Главная | Обратная связь

Ситуаційна задача 2.12.

Хворий Г., 52 років скаржиться на сильний біль за грудниною, що триває більше 2 годин, оніміння IV і V пальців лівої кисті, сильний біль по внутрішній поверхні лівої лопатки, задишку. Хворіє на артеріальну гіпертензію, рівень артеріального тиску контролює прийомом 8 мг престаріуму. Зазначені вище ознаки з’явились зненацька сьогодні вранці, після сну. В кардіологічний стаціонар доставлений машиною швидкої допомоги.

Об’єктивно. Хворий блідий, шкіра холодна, суха. В легенях ослаблене везикулярне дихання, дрібно-міхурцеві хрипи над всією площею легень. Тони серця ослаблені, ритм неправильний, екстрасистолія (4-5/хв), 109 уд/хв., не ритмічний, протодіастолічний ритм галопу, АТ – 90/60 мм.рт.ст., живіт м’який, не болючий, печінка і селезінка не виступають з-під ребрової дуги. Набряки відсутні. ЕКГ: ритм синусовий, неправильний – лівошлуночкова екстрасистолія; у І, ІІ, aVL, V₂-V₆ – відведеннях реєструється зубець Q шириною 0,05 с глибиною 4 мм у поєднанні з елевацією сегмента ST на 15-18 мм понад ізолінією, зубець Т не диференціюється.

Гемодинаміка: серцевий індекс 1,2 л/хв/м², тиск заклинення легеневих капілярів- 15 мм рт. ст. Аналіз крові на серцевий тропінін І – 92 нг/мл.

Діагноз: ІХС: STEMI- гострий Q-інфаркт міокарда базальних і середніх передньо-перетинкових і переднє-бічних сегментів лівого шлуночка. Гостра серцева недостатність - Т.Killip - ІV, Forrester - III.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Інгаляція зволоженим киснем до показника SaO₂ крові 98%.

2.2. Допамін – 4% розчин 5 мл у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 40 мл 0,5% розчину у 210 мл ізотонічного розчину натрію хлориду уводити внутрішньовенно краплинно з частотою 36 крапель за 1 хв., або 250 мг добутаміну у 250 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно краплинно з частотою від 1 до 28 крапель за 1 хв.

2.3. Реополіглюкін (реоглюман, реомакродекс, реотран) – 150-250 мл внутрішньовенно краплинно з частотою 20-30 крапель за 1хв.

2.4. Преднізолон – 120 мг або гідрокортизон 250 мг кожні 4 години внутрішньовенно струменево до стабілізації показників АТ.

2.5. Аспірин – 325 мг + клопідогрель 300 мг всередину.

2.6.Еноксапарин (клексан) – 1мг/кг маси тіла двічі на день або арикстра 2,5 мг субкутанеально параумбілікально.

2.7. Після стабілізації гемодинаміки АТ – 120/70 мм рт. ст. за умови збереження терапевтичного вікна: тромболітична терапія: стрептокіназа – 1500000 ОД в 150 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно упродовж години.

2.8. Нітрогліцерин 2 мл 1% розчину в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду: в/венно, краплинно (за наявністю больового синдрому, ознак серцевої недостатності, після стабілізації гемодинаміки).

2.9. Планова терапія після стабілізації гемодинаміки:

- кардикет-ретард 40 мг х 2 рази на добу;

- метопролол-сукцинат (беталок-ЗОК) 50 мг х 2 рази на добу;

- аспірин 125 мг на добу + клопідогрель (атерокард) 75 мг на добу;

- розувастатин(крестор) – 20 мг/добу всередину увечері;

- еналаприл (енап-Н) 2,5 мг 1 раз на добу

 

Завідувач кафедри внутрішньої медицини №2, д.мед.н., професор	Н.М.Середюк