 |
|
Эталоны ответов к билету № 13
ЗАДАЧА №1
В нейрохирургическом отделении находится пациент с диагнозом: закрытый перелом 4-5 поясничных позвонков с повреждением спинного мозга. Рваная рана правой кисти. М/с, заступившая на дежурство, во время расспроса выявила, что травма произошла 2 недели назад. В настоящее время боли пациента не беспокоят, стул был сегодня после клизмы. При осмотре пациента м/с обнаружила наличие постоянного катетера в мочевом пузыре, под голени подложены поролоновые прокладки. М/с обработала спину пациента камфорным спиртом, смела крошки, поправила постельное белье. Для профилактики развития контрактур голеностопных суставов поставила под стопы упор. Осматривая кисть, отметила, что повязка сухая, лежит хорошо. Около постели пациента постоянно дежурит родственник.
ЗАДАНИЯ
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу с пациентом и его родственником о современных принципах профилактики пролежней.
3. Наложите повязку "варежка".
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Настоящие проблемы пациента:
- отсутствие движений и чувствительности нижних конечностей;
- дренированный мочевой пузырь;
- нарушение целостности кожи правой кисти.
Потенциальные проблемы пациента:
- риск возникновения недержания кала и мочи;
- риск развития пролежней;
- высокий риск инфицирования дренированного мочевого пузыря;
- риск развития атрофии мышц и порочного положения стоп;
- риск развития пневмонии.
Приоритетная проблема: дренированный мочевой пузырь, высокий риск его инфицирования.
Цель: у пациента не произойдет инфицирования мочевыделительной системы за время пребывания в стационаре.
| План | Мотивация |
| 1. М/с ежедневно будет проводить промывание мочевого пузыря теплым р-ром фурацилина 1:5000 или 0,1% р-ром перманганата калия в количестве 50-100 мл. | Для профилактики воспаления мочевого пузыря |
| 2. М/с обеспечит отток мочи в мочеприемник. | Для предупреждения попадания инфекции восходящим путем |
| 3. М/с визуально контролирует цвет и количество выделяемой за сутки мочи. | Для выявления изменения мочи (хлопья, муть) |
| 4. В течение суток не реже 6 раз обеспечит опорожнение мочеприемника с последующей дезинфекцией его дез. раствором. | Для предупреждения попадания инфекции в мочевыделительные пути |
| 5. М/с не реже 1 раза в 5 суток обеспечит исследование мочи в лаборатории. | Ранней диагностики воспалительного процесса в мочевыделительной системе |
| 6. М/с обеспечит профилактику пролежней. | |
| 7. М/с обеспечит профилактику застойной пневмонии |
Студент проводит беседу с пациентом и его родственником о принципах профилактики пролежней.
Студент выполнит манипуляцию в соответствии с алгоритмом.
ЗАДАЧА №2
У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12-е сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД 140/90 мм рт. ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий м/с.
3. Продемонстрируйте технику наложения венозных жгутов.
Эталон ответа
Отек легких
Симптомы:
· Нарастающее удушье инспираторного характера.
· Кашель с пенистой мокротой, розового цвета.
· Клокочущие дыхание.
· Положение ортопноэ.
· Цианоз.
· ЧДД 40-60 в минуту.
· Влажные хрипы.
Тактика медсестры:
1. Срочно вызвать врача через посредника.
2. Оценить состояние пациента: жалобы, анамнез, АД, пульс, ЧДД.
3. Придать удобное положение – сидя с опущенными вниз ногами – для депонирования крови в большом круге кровообращения.
4. Обеспечить психоэмоциональный покой.
5. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха – для облегчения дыхания.
6. Дать кислород с пеногасителем (96% спирт) – для уменьшения гипоксии и пеногашения.
7. Нитроглицерин 0,5 мг под язык, можно повторно, если АД не ниже 100/60 мм. рт. ст.
8. Можно сделать горячие ножные ванны до середины голени.
9. Приготовить и ввести по назначению врача:
§ р-р морфина 1% 1 мл– для угенетения дыхательного центра;
§ фуросемид 2-4-6 (40-80-160 мг) – для выведения жидкости;
10.При отсутствие лекарственных препаратов можно наложить жгуты на 3 конечности (I – на плечо, через 10-15 минут II – на бедро на 10-15 см ниже паховой складки, III – на другую ногу, на туже область.
11.Контроль ЧДД, АД и пульса.
Студент продемонстрирует технику наложения венозных жгутов в соответствии с принятым алгоритмом.