Главная | Обратная связь

Закрита та відкрита травма живота

Травма живота в загальній структурі травм займає 9-10%. У 18% пошкодження поєднується з травмою грудної клітки, черепа і кінцівок основною причиною травм у мирний час є дорожньо-транспортні пригоди, при яких виникають тяжкі поєднані пошкодження.

Ушкодження стінки живота можуть бути закритими і відкритими пошкодженням органів черевної порожнини або без них. За характером травми розрізняють ізольовані травму живота, поєднану (з пошкодженням інших органів або ділянок тіла) та комбіновану (поєднання механічного пошкодження з термічним, радіаційним та ін.).

Закриті ушкодження стінок животавиникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину. Розрізняють забій стінки і розрив м'язів живота.

Клінічні ознаки. Для забою стінки живота характерна болючість у ділянці травми, поява гематоми, інколи виникає крововилив у підшкірну жирову клітковину. При значній травмі можуть спостерігати симптоми подразнення очеревини рефлекторного характеру (вісцерокутанний рефлекс).

Розриви м'язів передньої черевної стінки можуть бути повними і частковими. Найчастіше спостерігають розриви прямих м'язів живота. При обстеженні потерпілого під шкірою визначають дефект м'язів і гематому, яка може бути обмеженою (піхвою прямого м'яза живота) або розпливчастою. При значних розривах м'язів черевної стінки можуть виникати ознаки под­разнення очеревини, парез кишечника, затримка газів, стільця рефлекторно­го походження.

Діагноз забою черевної стінки і розриву м'язів не викликає труднощів. Анамнез травми, локальна болючість і гематома є основними. При підозрі на ушкодження внутрішніх органів хворого необхідно госпіталізувати в стаціо­нар, де для підтвердження діагнозу проводять лапароцентез або діагностич­ну лапароскопію.

Лікування. Потерпілим із забоєм черевної стінки призначають холод, спокій, болезаспокійливі засоби. При наявності великих гематом їх розкривають, згустки крові видаляють, на судини накладають лігатури. При значних розривах м'язів їх необхідно зшивати. Операцію проводять і при сповільне­ному розсмоктуванні або нагноєнні гематоми.

Відкриті ушкодження стінок животазавдаються холодною або вогнепальною зброєю. Вони можуть бути непроникаючими і проникаючими. При непроникаючих пораненнях є пошкодження черевної стінки без пору­шення цілості очеревини. При проникаючих пораненнях - пошкодження очеревини і, як правило, внутрішніх органів.

Клінічні ознаки. У хворих визначається болючість, кров'янисті виді­лення і припухлість навколо рани. У випадках проникаючого поранення виникають симптоми перитоніту або кровотечі. Симптомів подразнення оче­ревини при непроникаючих пораненнях немає. Остаточний діагноз встанов­люють під час клінічного обстеження потерпілого, первинній хірургічній обробці і ревізії рани.

Лікування. При відсутності пошкодження очеревини (непроникаючих пораненнях) проводять обробку рани і накладають шви на шкіру.

При проникаючих пораненнях необхідно проводити лапаротомію і ревізію внутрішніх органів.

Закрита і відкрита травми живота з пошкодженнями органів черевної порожнини. Закриті ушкодження органів черевної порожнини виникають при прямому ударі по животі, падінні з висоти, транспортних пригодах.

При розривах паренхіматозних органів (печінки, селезінки, підшлункової залози і ін.) перший план виступають ознаки внутрішньої кровотечі. Потерпілий блідий, загальмований, скаржиться на біль в животі. Пульс слабкого наповнення, частий, артеріальний тиск знижується. В аналізі крові виявляють зниження вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту.

При розриві порожнистих органів (шлунка, кишечника) визначаю розлитий біль, напруження м'язів черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга; при перкусії зникає печінкова тупість. Над всією черевною порожниною відмічається тимпаніт. У бокових фланках і заворотах живо скупчується рідина. Перистальтика кишечника зникає З'являються ознаки інтоксикації: блідість шкірних покривів, сухість язика, тахікардія, загострені риси обличчя.

Слід зазначити також, що при поєднанні травми живота з пошкодженням кісток скелета в першу чергу всю увагу звертають на більш інтенсивний біль у ділянці перелому.

Переломи кісток, які беруть участь у формуванні черевної стінки, можуть викликати симптоматику пошкодження органів черевної порожнин. Залежно від локалізації переломів кісток, виділяють:

1. Торакальний екстраабдомінальний синдром (при переломах VI-XII ребер).

2. Поперековий екстраабдомінальний синдром (при переломах тіла і остистих відростків XI, XII грудних і поперекових хребців),

3. Тазовий екстраабдомінальний синдром (при переломах кісток таза, заочеревинних гематомах). Ці пошкодження кісток можуть рефлекторно викликати зміни зі сторони органів черевної порожнини (ознаки подразнен­ня очеревини, парез кишечника, затримку газів, стільця і ін.).

Слід пам'ятати, що при поєднаній травмі живота і черепномозковій травмі (особливо з порушенням свідомості) ознаки пошкодження внутрішніх органів (болючість, напруження м'язів живота, ознаки подразнення очеревини та ін.) можуть бути відсутніми або слабовираженими. Поряд із цим слід зазна­чити, що в окремих потерпілих ізольована черепномозкова травма може симулювати клініку абдомінального синдрому.

Важливе значення у встановленні діагнозу травми живота належить додатковим методам дослідження. При наявності кровотечі швидко знижується гемоглобін, гематокрит і кількість еритроцитів. При пошкодженні порожнистих органів більше змінюються показники білої крові - наростає лейкоцитоз, виникає зсув формули крові вліво.

Для пошкодження печінки специфічним є зміна рівня ферментів (copбітдегідрогенази, лактатдегідрогенази, альдолази та ін.), білірубіну.

Пошкодження підшлункової залози супроводжується підвищенням концентрації амілази в крові і сечі.

Рентгенологічне дослідження проводять для виявлення вільного газу, рідини, зміщення органів черевної порожнини, їх деформації.

Вирішальне значення в постановці діагнозу має лапароцентез, лапароскопія, діагностична лапаротомія.

Для проведення діагностичного лапароцентезу використовують троакар і тонку поліетиленову трубку (з системи переливання крові). Троакар вводять на 1,5-2 см нижче або вище пупка, через конус його проводять катетер і відсмоктують вміст черевної порожнини. Якщо вмісту немає, вли­вають 500-1000 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, який потім вида­ляють і проводять його дослідження (мікроскопія, йодна проба на наявність крохмалю). Даний метод є ефективним при травмі живота.

При поєднаній (множинній) травмі головною метою є не тільки розпізнавання пошкодження органів черевної порожнини, а й своєчасне встанов­лення показань до невідкладного оперативного втручання.

При переломах ребер (особливо нижніх - 6-12) може виникати клініка, характерна для пошкодження органів живота. Для диференційної діагности­ки необхідно виконати міжреберну новокаїнову блокаду. При відсутності пошкодження внутрішніх органів через 20-30 хв після блокади зникає напруження м'язів черевної стінки, стає можливою глибока пальпація живота.

При переломах кісток таза, заочеревинних гематомах для проведені диференційної діагностики слід виконати двобічну внутрішньотазову новокаїнову каїнову блокаду (Г.Д. Нікітін, 1976). При відсутності пошкоджень орган живота зникає напруження м'язів передньої черевної стінки.

Лікування. Усіх хворих із закритою і відкритою травмою органів живота потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. При наданні першої медичної допомоги потерпілим з відкритою травмою живота перед транспортуванням необхідно накласти асептичну пов'язку .

Якщо є підозра на ушкодження органів черевної порожнини, категорично забороняють введення болезаспокійливих, спазмолітиків, наркотиків, які можуть маскувати справжню клінічну картину травми органів живота. В випадання із рани сальника, петель кишечника свідчить про відкрите (проникаюче) поранення. Слід зазначити, що у хворих з невеликою шкірною рани можна не помітити пошкоджень органів живота.

При пошкодженні органів черевної порожнини показане невідкладна хірургічне втручання.

Перед операцією всім потерпілим обов'язково проводять комплекс реанімаційних заходів, спрямованих на боротьбу із шоком, нормалізацію гемодинамічних змін, порушень дихання.

Послідовність виконання оперативного втручання при поєднаній травмі живота і інших ділянок тіла повинна бути індивідуальною, залежно від тяжкості стану хворих і характеру пошкоджень.

При невеликих пошкодженнях черевної стінки проводять ревізію ран. При виявленні проникаючого поранення рану обробляють, прикривають серветками або зашивають, після чого проводять серединну лапаротомію. При випадінні сальника через рановий отвір виконують його резекцію. Петлі кишечника, що випали, обмивають антисептичним розчином і вправляють у черевну порожнину. Слід пам'ятати, що при будь- яких пошкодженнях черевної стінки особливо пошкодженнях порожнистих органів, необхідно проводити профілактику правця.

Залежно від характеру травми і порожнистого органа (розрив кишки, шлунка), проводять зшивання місця розриву дворядним швом або резекцію кишки, шлунка (при множинних розривах або розчавлені стінки) в межах незмінених тканин.

В умовах перитоніту міжкишкові анастомози необхідно наклада­ти "бік у бік" з використанням зшиваючих апаратів і медичного клею (КЛ-3, МК-7, МК-8).

При пошкодженні печінки вида­ляють нежиттєздатні тканини. Зши­вання розривів печінки проводять П-подібним або матрацними швами. При необхідності виконують підшивання діафрагми або сальника до печінки (гепатофренопексія, тампонада рани сальником на ніжці). При масивних розривах - резекцію сег­мента або частки печінки.

При розривах селезінки прово­дять спленектомію (видалення селез­інки) і лише при невеликих поодино­ких розривах органа можна викона­ти зшивання з тампонадою рани сальником на ніжці.

При наявності поверхневих роз­ривів підшлункової залози проводять зшивання рани. При глибоких розри­вах або розчавлені тканини залози (хвіст, тіло) виконують резекцію хвоста або тіла і хвоста (каудальна або корпорокаудальна) резекція з додатковою перитонізацією кукси залози сальником на ніжці.

Після ліквідації основних ушкоджень проводять ретельне промивання (лаваж) і оптимальне дренування черевної порожнини (піддіафрагмальний простір, бокові фланки живота і порожнина малого таза)

Для профілактики динамічної кишкової непрохідності і постійного видалення кишкового вмісту і декомпресії шлунково-кишкового тракту в післяопераційний період слід виконати назо-гастро-інтестинальну інтубацію ки­шечника.

Догляд за хворими із захворюваннями та пошкодженнями органів черевної порожнини.

Важливе значення в своєчасній діагностиці та лікуванні гострих захворювань та пошкоджень органів черевної порожнини займає медсестринське спостереження та догляд за хворими

Догляд за хворими з "гострим животом".

Медична сестра повинна пам'ятати, що "гострий живіт" приховує у собі велику небезпеку для здоров'я хворого. Від своєчасного розпізнавання причини захворювання надання кваліфікованої медичної допомоги залежить доля людини.

До встановлення причин захворювання і болю і животі забороняють грілку на живіт, давати хворим проносне, робити клізму, промивати шлу­нок, приймати їжу, алкоголь, знеболювальні препарати,

Біль у животі може виникати при багатьох гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (перитоніт, апендицит, холецистит), які потребують невідкладної хірургічної допомоги. І якщо вищевказані процедури виконані без показань, вони можуть погіршити стан хворих призвести до розвитку різних ускладнень. Приймання знеболювальних засобів може утруднити діагностику, призвести до помилок, внаслідок чого буде втрачено час для термінового надання хірургічної допомоги. При на данні медсестринської допомоги хворим з "гострим животом" пацієнта необхідно зручно вкласти в ліжко, забезпечити йому спокій, на живіт покласти міхур з льодом, викликати лікаря та терміново відправити його в хірургічне відділення.

При виникненні блювання хворого необхідно посадити, одягнути кле­йончастий фартух, підставити до ніг миску чи відро, нахилити хворого де переду і підтримувати його за плечі. Якщо тяжкість стану хворого не дозво­ляє сидіти, то медична сестра повинна повернути йому голову набік для запобігання аспірації блювотних мас (потрапляння їх у дихальні шляхи), що може призвести до зупинки дихання, розвитку аспіраційної пневмонії. Біля рота розміщують лоток. Під голову хворого підкладають клейонку. Під час блювання необхідно знаходитись біля хворого. Після кожного акту блюван­ня слід полоскати порожнину рота водою або 2% розчином натрію гідро­карбонату, попередньо видаливши блювотні маси з ротової порожнини грушоподібним балоном. У ряді випадків блювання може супроводжуватись появою запаморочення, втратою свідомості. В таких випадках слід викорис­тати нашатирний спирт, серцеві засоби (дигоксин, строфантин, корглікон). Блювотні маси необхідно відправити на аналіз, їх збирають у сухий чистий скляний посуд із щільно прилягаючим корком, маркують (вказують дату, прізви­ще хворого, відділення і назву дослідження) і відправляють у лабораторію.

З дозволу лікаря для припинення блювання хворому можна дати випи­ти м'ятні краплі, холодну, підкислену лимонною кислотою воду, 0,5% розчин новокаїну, шматочки льоду, церукал, мотиліум.

Слід пам'ятати, що згідно з існуючим положенням, усі діагностичні, організаційні й тактичні питання при наданні невідкладної допомоги хво­рим з "гострим животом" повинні бути вирішені впродовж двох, макси­мум чотирьох годин.

Після встановлення діагнозу підготовку хворого до операції здійснюють індивідуально, залежно від характеру основного захворювання, кості стану, віку й ін. Передопераційна підготовка повинна бути інтенсивною інетривалою.

Інколи перед операцією проводять часткову санітарну обробку: миють лише забруднені ділянки тіла, дезінфікують ймовірне операційне поле, проводять гоління. Медична сестра під контролем лікаря повинна визначити групу крові хворого, виміряти температуру тіла, відправити кров на визначення резус-фактора. При термінових показаннях налагоджує внутрішньовенні вливання і з уже підключеною системою доставляє хворого в операційну йому продовжують проводити необхідні заходи з корекції гомеостазу під анестезії і операції.