Главная | Обратная связь

Особливості клінічного перебігу деяких, форм кишкової непрохідності

Странгуляційна прохідність. Особливістю цієї форми кишкової непрохідності є порушення крово- лімфообігу, стиснення нервів брижі і відповідного відрізка кишки внаслідок її завороту защемлення або вузлоутворення. Провідне місце серед клінічних проявів захворювання належить больовому синдрому та ознакам некрозу кишечнику (гіпертермія, інтоксикація й ін.)

Обтураційна кишкова непрохідність, на відміну странгуляційної, перебігає не так бурхливо. У клінічній картині при цій патології внаслідок рубцевого звуження кишки або проростанні пухлиною, закупорення стороннім тілом й ін. на перше місце виступають симптоми порушення пасажу кишечника (тривалий переймоподібний біль, затримка стільця метеоризм та ін.). Ознаки деструкції кишки та перитоніту при цій формі кишкової непрохідності відступають на друге місце.

Для високої, особливо странгуляційної кишкової непрохідності, характерне прогресуюче наростання клінічних проявів захворювання та погіршення стану хворого. Швидко настає зневоднення організму внаслідок блювання та порушення секреторної функції кишечника, зменшується об'єм циркулюючої крові та підвищується її згущення (ріст рівня гематокриту, еритроцитів, лейкоцитозу та ін.). Все це призводить до виникнення гуморального синдрому Самаріна (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпоксія та ін.) та виникнення некрозу стінки кишки і перитоніту.

При низькійкишковій непрохідності вищевказані ознаки на початку захворювання виражені в меншій мірі і наростають з часом.

Особливим видом кишкової непрохідності є інвагінація, яка визначається за тріадою патогномонічних ознак: періодичним переймоподібним болем у животі, наявністю у черевній порожнині еластичного малоболючого рухо­мого валика і появою крові в калі при пальцевому ректальному дослідженні. Якщо крові немає, слід провести пробу Бабука - легкий масаж інвагінату в животі та дослідження промивних вод після клізми на еритроцити; наявність формених елементів крові при дослідженні свідчить про інвагінацію.

Динамічна кишкова непрохідністьвиникає при ураженнях патологічним процесом нервово-м'язових елементів кишки та брижі. Вона ділиться на паралітичну і спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної порожнини, травм і отруєнь.

Спастична кишкова непрохідністьможе виникати при свинцевій коліці, неврозах, істерії, гельмінтозах та ін.

Клінічні ознаки спастичної кишкової непрохідності різноманітні і залежать від багатьох причин: часто виникає розпираючий переймоподібний біль у животі, затримка газів і випорожнень. При пальпації живіт не здутий, м'який, болючий. Діагностика цієї форми кишкової непрохідності не є тяж­кою, особливо, коли відома її причина.

Гемодинамічна мезентеріальна кишкова непрохідністьрозвиваєть­ся на фоні тромбоемболії та тромбозу мезентеріальних судин, як правило, виникає у хворих із захворюваннями серця, мітральною і аортальною вадами, інфарктом міокарда, бородавчастим ендокардитом, причому частіше уражаєть­ся верхня брижова артерія (широкий просвіт, відгалуження від аорти під кутом 45°).

Початок захворювання гострий (емболія) або поступовий (при тром­бозі). При цьому спостерігається нудота, блювання. В перші години частіше розвиваються ознаки абдомінального ішемічного шоку (частий пульс, зниження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових і акроціаноз). Хворі збуджені, неспокійні, приймають колінно-ліктьове або положення на боці з підібганими ногами. Під час огляду живіт симетричний, м'який, перистальтика спершу (1-2 год) підсилена (гіпоксичне підсилення перистальтики), пізніше - згасає ("могильна тиша"). У клінічній картині швидко наростають явища інтоксикації. На початку захворювання у хворих спостерігають затримку газів, випорожнень, потім - пронос з домішками крові. При відсутності крові в калі макроскопічно слід провести досліджен­ня промивних вод кишечника, як після проби Бабука при інвагінації.

При встановленні діагнозу кишкової непрохідності слід проводити диференційну діагностику з проривною гастродуоденальною виразкою.

Лікування.

Усі хворі з кишковою непрохідністю підлягають госпіталізації в хірургічне відділення. Протягом перших 1,5-2 год. після прийняття в стаціонар таким хворим проводять комплексну консервативну терапію, що має диференційно-діагностичне значення і одночасно є передопераційною підготовка повинна бути спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, порушенням гомеостазу й одночасно є спробою ліквідаці кишкової непрохідності консервативними методами.

Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, чають проведення нейролептаналгезії, паранефральної новокаїнової блокади, введення спазмолітиків. У хворих із вираженим больовим синдромом ефективного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії. Ліквідацію гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного і водного обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10% розчин глюкози, желатинолю, перфторану, альбуміну й плазми крові. Існує придатних для використання в ургентній хірургії способів розрахунку кількості рідини, необхідної для нівелювання гіповолемії. Найпростішим найдоступнішим із них є розрахунок за значенням гематокриту. Як верхню межу норми гематокриту вважати 40%, то на кожні 5% вище величини треба перелити 1000 мл рідини.

Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційної терапії досягають шляхом внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, неогемодезу та ін.

Декомпресію шлунково-кишкового тракту здійснюють за допомогою назогастрального зонда й промивання шлунка, а також сифонної клізми. Сифонна клізма грунтується на використанні фізичного : двох з'єднаних посудин, однією з яких є кишки, а іншою лійка, закріплена зовнішньому кінці введеної у пряму кишку гумової трубки.

Для постановки сифонної клізми треба мати лійку об’ємом 0,5 л; гумову трубку довжиною і діаметром 1,5 см, яка з'єднана гнучким гумовим наконечник або з гумовою кишковою трубкою довжиною 20-30 см; кухоль, воронку, таз або відро, кушетку, вазелінову олію, гумові рукавичка леві серветки, 10-12 л чистої підігрітої до температури 37⁰. Для постановки сифонної клізми хворого вкладають на бік і просять його підігнути ноги до живота. Під сідниці кладу клейонку, вільний кінець якої має звисати до підлоги. Біля кушетки ставлять таз для зливання використаної води. Надягають гумові рукавички. Кінець гумової трубки змащують вазеліновою олією, трьома пальцями правої руки беруть її на відстані 4-5см зовні від заокругленого кінця і розміщують між пальцями, як ручку для писання. Пальцями лівої руки розводять сідниці хворого. Легкими оберто­вими рухами кінець трубки вводять у задній прохід на глибину 25-30см, при цьому слідкують, щоб гумова трубка не згорнулася в ампулі прямої кишки; її положення контролюють пальцем. На вільний кінець насаджують лійку і опускають її нижче рівня сідниць хворого в нахиленому положенні. Налива­ючи воду в лійку, поступово її піднімають до 50 см над тілом хворого. У цьому положенні рівень води зменшується в міру надходження її до кишок. Як тільки рівень води досягне місця звуження лійки, останню опускають над тазом, не перевертаючи, чекають, доки вона не наповниться вмістом кишок і виливають його в таз. Лійку знову заповнюють водою, піднімають трубку над тілом хворого і так повторюють декілька разів.

Треба пам'ятати, що проводити сифонну клізму слід до появи в ній чистої води. При цьому слідкують за тим, щоб лійка при наповненні її рідиною була нахиленою і повітря не потрапляло до кишок.

Закінчивши процедуру, лійку знімають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, промивають і кип'ятять, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20хв, спустивши її вільний кінець у таз для остаточного стікання залишків рідини і відходження газів.

Трубку виймають, занурюють її в 1 % розчин хлораміну, промивають під проточною водою з милом і кип'ятять. Ділянку заднього проходу обмива­ють і просушують ватними тампонами.

Обов'язково слідкують, щоб з кишок вийшло не менше рідини, ніж було введено.

Треба зазначити, що технічно правильно проведена сифонна клізма має важливе значення в ліквідації кишкової непрохідності і попередженні різних ускладнень. Цю маніпуляцію потрібно проводити у присутності лікаря.

Ліквідувати кишкову непрохідність таким чином вдається в 50-60% хворих із механічною кишковою непрохідністю.

Пацієнтам з динамічною паралітичною кишковою непрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника, обов'язково після інфузійної терапії й корекції гіповолемії. Запропоновано багато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найвживаніша з них: 1) підшкірне введення 1,0 мл 0,05% розчину прозерину; 2) через 10 хв внутрішньовенно струминно 60 мл 10% розчину хлористого натрію; 3) гіпертонічна клізма.

При неефективності консервативних заходів протягом 1-2 год. ліквіда­цію причини кишкової непрохідності здійснюють оперативним шляхом.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати наступні. обов'язкові етапи:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої і товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої виявляють причину кишкової непрохідності й визначають жиг здатність кишки.

Ревізія при тонкокишковій непрохідності починається від зв'язки Трейтца і продовжується до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохідності пильно оглядають печінковий, селезінковий і ректосигмоїдний відділ. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення гриж: внутрішніх пахових і стегнових кілець затульних отворів, кишень зв'язки Трейтца, Вінслового отвору, діафрагми стравохідного отвору.

2. Ліквідація причин непрохідності. Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. При нежиттєздатної певної ділянки кишки виконують її резекцію з 30-40 см привідного й 15-см відвідного відділу ураженої кишки і накладають анастомоз "бік-у-бік” або "кінець-у-кінець". Життєздатність петлі кишки визначають: після її звільнення і закутування у серветку, змочену теплим фізіологічним розчином хлористого натрію. Відновлення кольору, наявність пульсації судин, перистальтичних рухів кишки свідчить про її життєздатність. В інших випадках кишкової непрохідності проводять розрізання спайок, що стискають кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінаці видалення обтуруючих пухлин тощо.

3. Для видалення застійного кишкового вмісту і забезпечення декомпресії кишечника в післяопераційному періоді проводять назо-гастро-інтесттіальну інтубацію, яка передбачає проведення в тонку кишку еластичне зонда товщиною 8-9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами діаметром 2-2,5 мм вздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься стравоході, глотці та зовні. Запропоновано декілька способів проведення зонда в кишку (назогастральний, через гастростому, цеко- або апендикостому). Цю про­цедуру треба виконувати індивідуально й за показан­нями.

Кожен із них має свої переваги й недоліки. У зв'яз­ку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубаційний зонд хворим похилого віку краще через гастростому або цекостому. Більшість хірургів уникає введення зонда через цеко- й апендикостому, тому що існують технічні труднощі проник­нення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогодні широкого клінічного застосування набула інтубація кишечника назогастральним способом із використанням іншого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру інтубації, але й полегшує про­никнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також по­переджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики і відходження газів, проте не пізніше як на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприй­нятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами та видалення їх електровідсмоктувачами й серветками. Дренувати черевну порож­нину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох підребер'ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками діаметром 0,8-1 см.

У післяопераційний період необхідно продовжити лікування, спрямова­не на корекцію гомеостазу. Хворим проводять вливання рідин (не менше 3 л на добу), препаратів крові, білків й ін. Поряд із цим, необхідно проводити профілактику інфекції, з цією метою призначають антибіотики широкого спектра дії, особливо препарати кишкової групи мікробів.

Грижі живота

Грижа (hernia) - випинання органів черевної порожнини через природні отвори або набуті дефекти черевної стінки.

Від грижі слід відрізняти підшкірну евентерацію, для якої характерний теж вихід внутрішніх органів через дефекти черевної стінки, однак вони не покриті парієтальним листком очеревини. Грижі живота можуть бути зовнішніми (пахові, стегнові, пупкові та ін.) і внутрішніми, при яких нутрощі потрапляють в очеревинний мішок, утворений в різних щілинах, кишенях очеревини, брижі, природних та набутих отворах діафрагми (діафрагмальні грижі).

Грижі складаються з таких частин: 1. Грижові ворота, якими можуть бути вроджені або набуті отвори в м'язово-апоневротичному шарі черев стінки.

Через природні отвори, як правило, проходять судини, нерви (через паховий канал проходить у чоловіків сім'яний канатик, у жінок - кругла зв'язка матки). Грижові ворота можуть утворюватись і внаслідок травми (розрив діафрагми), поранення або хірургічних операцій.

2. Грижовий мішок, що являє собою кишеню з парієтального листка очеревини і складається з шийки, тіла і дна. Beличина мішка залежить від розмірів воріт локалізації і тривалості існування гри;

3. Грижовий вміст. Будь-який орган черевної порожнини може попасти в грижовий мішок, однак переважно вміст його є сальник і петлі тонкої та товстої кишок.

Слід зазначити, що інколи в грижовий мішок може опускатись орган, який частково покритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка), такі грижі називають ковзними. Якщо вміст грижового мішка вільно вправляється в черевну порожнину, то грижа називається вільною вправимою.

Пахова грижа(hernia inguinalis) ходить через паховий канал переди черевної стінки. Передня стінка пахового каналу утворюється за рахунок нижнього краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза, нижня стінка – пупартовою зв'язкою, задня - поперечною фасцією і верхня - нижній край поперечного і внутрішнього косого м'яза живота. В паховому каналі знаходиться сім'я­ний канатик (у жінок - кругла зв'язка матки), який входить у нього з заочеревинного простору через отвір у поперечній фасції'. Пройшовши че­рез паховий канал, канатик виходить через його зовнішнє кільце, яке утворене ніжками апоневрозу зовнішнього косого м'яза.

На задній поверхні черевної стінки є три ямки: латеральна пахова ямка, медіальна, між якими проходить plica epigastrica, в товщі якої - ниж­ня епігастральна артерія і вена, посередині - надміхурова ямка, яка відок­ремлена від медіальної складкою очеревини. Якщо органи черевної порожнини опускаються через латеральну здухвин­ну ямку, в якій знаходиться внутрішнє пахове кільце і йдуть паралельно сім'яному канатику, повторюючи його хід, то пахова грижа називається косою, а якщо нутрощі спускаються в пахову ділянку через медіальну ямку, то грижа називається прямою. Відрізнити косу пахову грижу від прямої можна за такими ознаками: коса пахова грижа проходить у товщі сім'яного канатика, пряма пахова грижа знаходиться медіальне від сім'яно­го канатика і розміщена завжди досередини від нижньої гіпогастральної артерії, тоді як коса - назовні від неї. Пахові грижі можуть бути уродже­ними і набутими, однобічними і двобічними. При набутій формі грижовий мішок розташовується окремо від сім'яного канатика і яєчка, при урод­женій грижі вмістом мішка є сім'яний канатик і яєчко

Коса пахова грижапочинається з випинання очеревини через внут­рішній отвір пахового каналу, йде пара­лельно до сім'яного канатика і разом з ним виходить через зовнішній отвір пахового каналу. Збільшуючись, грижа у чоловіків може опускатися в калит­ку, в жінок - у велику статеву губу .

Клінічні ознаки. На ранніх стадіях косої пахової грижі випинання розташо­вується біля входу у паховий канал. Хво­рий скаржиться на ниючий біль при фізичному навантаженні. Зовні грижа непомітна. Пальцем, введеним у паховий канал через його зовнішній отвір, при покашлюванні можна відчути легкий по­штовх. При неповній (канальній) косій паховій грижі грижовий мішок випов­нює весь паховий канал, але не виходить за межі черевної стійкі При натужуванні визначають округле випинання. При повні косій паховій грижі таке випинання виходить назовні в ділянці зовнішнього отвору пахового каналу або опускається в калитку

Грижовий вміст, як правило, самостійно не вправляється навіть у лежачому положенні Вправлення проводять натискуванням рукою на грижове випинання.

Лікування

Людям похилого віку з порушеннями серцеві судинної системи, яким оперативне лікування протипоказані можна рекомендувати носити спеціальний бандаж.

Радикальним методом лікування косої пахової грижі операція. Всі оперативні втручання спрямовані на зменшення передньої черевної стінки і закриття грижових воріт шляхом зшивання щілин в апоневроза й м'язах (методика Мартинова, Жерара, Спасокукоцького та ін.).

Пряма пахова грижтрапляється приблизно в 5-10% випадків. Частіш такі грижі виникають у людей похилого і старечого віку із слабе розвиненою черевною стінкою

Пряма пахова грижа починається з невеликого випинання через медіальну пахову ямку виходить через зовнішній отвір пахового каналу Разом із очеревиною випинається поперечної фасція, яка покриває грижовий мішок із зовні. В зв'язку з цим пряма пахова грижа, як правило, не опускається в калитку або статеву губу. Прямі грижі часто є ковзними, і тоді грижовим вмістом можуть бути сечовий міхур, сліпа кишка, інколи сечівник Через слабкість м'язів черевної стінки пряма пахова грижа часто рецидивує.

Клінічні ознаки. Прямі пахові грижі переважно бувають двобічними. Грижове випинання має круглу, кулеподібну форму і знаходиться медіальне від сім'яного канатика, plica epigastrica, і aepigastnca, яку можна визначити за пульсацією. Прямі пахові грижі ніколи не опускаються в калитку

Лікування.Вибором методу лікування прямих пахових гриж є опера­ція На відміну від косих пахових гриж, при прямих пахових грижах прово­дять пластику задньої стінки пахового каналу (методика Басіні, Кукуджанова, Постемського та ін.)

Уроджені грижі. Спостерігаються у дітей в основному внаслідок незарощення пупка та порушень опускання яєчка в калитку в ембріональному розвитку хлопчиків (пахові грижі). Слід зазначити, що період внутрішньоутробного розвитку яєчко у хлопчиків знаходиться в заочеревинному про­сторі До моменту народження воно опускається через паховий канал у калитку, витягуючи за собою ділянку очеревини — вагінальний відросток очеревини (processus vagmalis peritonei), верхня частина якого облітерується, а нижня утворює власну оболонку яєчка.

Якщо до моменту народження дитини очеревинний відросток не облітерується, а залишається відкритим і сполучається з черевною порожниною, то в цих випадках виникає уроджена пахова грижа. В склад такої грижі, крім нутрощів, входить сім'яний канатик і яєчко (у жінок кругла зв'язка матки).

Лікування. Уроджені грижі потребують специфічного лікування. Яки дитини перших років життя грижа не защемлюється, то з оперативним лікуванням слід утримуватися. При цьому необхідно запобігати підвищенню в внутрішньочеревного тиску. Для цього потрібно регулювати стілець (ліквідація запорів), заспокоювати дитину, коли він сильно плаче, своєчасно лікувати простудні захворювання і т. д. При пупкових грижах у малих дітей хороший ефект може дати стягування ділянки пупка смужками липкого пластиру. При защемленні грижі дитину можна помістити в теплу ванну або припідняти за ноги; грижа може вправитися. Однак, ручне вправлення защемлених гриж забороняється. При операціях застосовують тільки простіші види пластики грижових воріт. При паховій грижі яєчко обов'язково відділяють від очеревини.

Стегнові грижі. Трапляються значно рідше, порівняно з паховими грижами. Вони розташовуються нижче пупартової зв'язки в стєгновому каналі в основному досередини від стегнової вени, в ділянці овальної ямки.

Стегнова грижа частіше спостерігається у жінок (5:1), що пов'язана більшою шириною таза, його особливим нахилом, великими розмірами овального отвору. Вмістом їх може бути сальник, тонка кишка й сечовий міх Клінічні ознаки. Стегнова грижа характеризується пухлиноподібним утворенням, яке виходить через стегновий проміжок підшкірну клітковину передньої поверхні стегна.

Інколи в ділянці стегнового каналу виникає біль, який поєднується диспепсичними розладами, метеоризмом, запором. При розпізнаванні стегнової грижі слід проводити диференційну діагностику з: а) паховим лімфаденітом; б) варикозним розширенням вен; в) аневризмою стегнових судин і ін.

Лікуваннястегнових гриж тільки хірургічне. Схильність до защемлення примушує хворих погоджуватись на операцію якнайшвидше. Передусім ліквідації стегнових гриж і закриття стегнового каналу проводять підшив; пупартової зв'язки до Куперової і фасції гребінцевого м'яза.

При стегнових грижах пластику грижових воріт можна проводи з боку черевної порожнини або стегна (за Басіні, Руджі - Парлавеччо).

Пупкові грижі. В основно­му трапляються у жінок, що мож­на пояснити анатомічними особ­ливостями пупка, підвищенням внутрішньочеревного тиску при вагітності і пологах. Розміри ви­пинання можуть бути різними: від грецького горіха до голівки дитини. Пупкові грижі мають велику схильність до ут­ворення багатокамерних грижо­вих мішків, вмістом яких найчас­тіше бувають сальник, тонка кишка, шлунок.

Клінічні ознаки. У хворих з пупковими грижами, окрім пухлиноподібного утвору, виникає біль у ділянці пупка. Пухлиноподібний утвір, як правило, з'являється в положенні стоячи, а в лежачому положенні зникає.

Лікування.Методом вибору вважають оперативне лікування. При невеликих пупкових грижах виконують операцію за Лексером (накладання капшучних швів на пупкове кільце). При великих пупкових грижах проводять зшивання країв апоневрозу або накладання одного краю апоневрозу на інший з утворенням дублікатури (операція Мейо, Сапежко). У хворих з тяжкою супровідною патологією інколи допомагає носіння бандажу.

Грижі білої лінії живота. Трапляються в основному в чоловіків. Залежно від локалізації, розрізняють надпупкові, підпупкові та навколопупкові

Клінічні ознаки. По білій лінії живота, переважно в епігастральній ділянці, з'являється пухлиноподібний утвір, болючий при пальпації. Грижа білої лінії та може симулювати клінічну картину виразкової хвороби шлунка, холециститу, панкреатиту. Для їх виключення потрібно ретельно обстежити хворого.

Лікуваннягриж білої лінії — оперативне. Проводять пластику грижових воріт за допомогою створення дублікатури апоневрозів білої лінії живота (методика Мейо-Сапежко).

Післяопераційні вентральні грижі. Спостерігають у місцях попередніх лапаротомних розрізів після оперативних втручань на органах черевної порожнини і нагноєння операційної рани.

Клінічні ознакиНа місці операційного рубця формується пухлиноподібне випинання, яке супроводжується болем, що посилюється при фізичному навантаженні. Часто спостерігаються диспепсичні розлади, метеоризм. Петлі тонкої кишки і сальник часто зрощуються черевною стінкою, що може привести до кишкової непрохідності.

Лікуванняпісляопераційних вентральних гриж оперативне. Висікають рубцеву тканину. Дефект у черевній стінці зашивають за допомогою дублікатури, подібно до операцій при пупковій грижах.

Ускладнені грижі. При утворенні спайок між стінками грижового мішка і органами живота, що є його вмістом слідок постійної травматизації (носіння бандажа, спеціальних фіксаторів, схильність до защемлення й ін.) виникає невправима грижа. При накладанні до­лоні на грижове випинання і покашлюванні кашльовий поштовх передаєть­ся на долонну поверхню руки. При перкусії може виникати тимпанічний (петлі кишечника) або тупий (сальник) звук. Невправиму грижу слід відрізня­ти від защемленої.

Під защемленою грижею слід розуміти раптовий вихід f стиснення органів черевної порожнини в ділянці вузьких воріт або шийки мішка. Серед гос­трих хірургічних захворювань органів черевної порожнини защемлені грижі трапляються у 10% хворих.

Основними причинами защемлення гриж є: 1) вузькі грижові ворота; 2) щільність і неподатливість країв грижових воріт; 3) підвищення внутрішньочеревного тиску (фізичне напруження, кашель); 4) зміни органів, що є вмістом мішка грижі (перекрут кишечника, переповнення вмістом).

За механізмами виникнення розрізняють еластичне, калове і змішане защемлення.

Калове защемлення трапляється переважно у людей похилого віку з послабленою перистальтикою кишечника при наявності широких грижових воріт й надмірним переповненням вмістом привідної петлі кишки.

Еластичне защемлення буває в основному в осіб з добре розвиненими м'язами передньої черевної стінки внаслідок: а) раптового виходу нутрощів через вузьке грижове кільце; б) рефлекторного спазму м'язів, що оточують грижове кільце.

При поєднанні калового і еластичного виникає змішане защемлення.

Трапляються рідкісні форми защемлення:

а) ретроградне — грижа Майдля або «W» - подібне защемлення, при якому защемлена петля кишки лежить не в грижовому мішку, а в черевній порожнині, її можна виявити лише при уважній ревізії петель кишечника в грижовому мішку або лапаротомії; б) пристінкове - грижа Ріхтера, при попаданні в грижове кільце частини стінки кишечника; в) защемлення дивертикули Меккеля — грижа Літре; г) защемлення жирової підвіски товстої кишки.

Клінічні ознаки. Для еластичного защемлення характерні такі ознаки: а) раптовий біль у ділянці випинання; б) збільшення об'єму і напруження грижі; в) неможливість вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. При защемленні петель кишечника у хворих, як правило, розвивається клінічна картина гострої кишкової непрохідності.

Калове защемлення, на відміну від еластичного розвивається поступово випинання не таке болюче, визначають кашльовий поштовх при дослідженні грижового мішка, диспептичні розлади розвиваються поступово, загальний стан погіршується з часом.

Диференційну діагностику защемленої грижі треба проводити з невправною грижею. Пахову защемлену грижу необхідно відрізняти від гострого пахового лімфаденіту, водянки яєчка та орхіту в чоловіків, стегнової грижі яка утворюється під пупартовою зв'язкою, запалення калитки, тромбофлебіту вен, сім'яного канатика. Стегнову защемлену грижу — від пахового лімфаденіту, холодного абсцесу (при туберкульозі, заплив з хребта). Пупкову грижу - від метастазу раку шлунка в пупок.

Лікування. Хворих з защемленою грижею потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. Защемлена грижа підлягає невідкладному оперативному негайному лікуванню, незалежно від локалізації і часу защемлення. Операції приводу защемленої грижі проводять під загальним знеболюванням. Після розсікання шкіри і виділення грижового мішка старанно відгороджують с операційне поле серветками. Грижовий мішок розрізають, видаляють грижову воду і проводять ревізію защемлених органів. Защемлююче кільце розсіють тільки після огляду нутрощів. Якщо виникає сумнів у життєздатне кишок, петлю на 5-10 хв. вкривають серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином хлористого натрію. При відсутності ознак життєдіяльне петлі кишки показана її резекція. Операцію закінчують пластикою грижових воріт, залежно від локалізації і форми грижі, за загальноприйнятими методиками. При самовільному вправленні защемленої грижі під час гос­піталізації тактика у таких хворих повинна бути індивідуальною. У випадку покращення загального стану хворий підлягає госпіталізації і спостережен­ню. При появі клініки гострого перитоніту проводять невідкладну операцію - серединну лапаротомію з ревізією і наступним вирішенням тактичних питань (ліквідація грижі, резекція кишки та ін.). При відсутності клініки гострого живота хворих з вправленими після защемлення грижами оперу­ють у плановому порядку.

Вправлення защемленої грижі слід проводити тільки у виключних випадках у хворих з тяжким загальним захворюванням (обширний інфаркт, дихальна недостатність, порушення мозкового кровообігу, коматозний стан і ін.), коли з часу защемлення минуло не більше 1-1,5 год.