Главная | Обратная связь

Захворювання прямої кишки

Геморой (varices haemorrhoidales) у перекладі з грецької означає кровотечу (гема - кров, рео - текти). В сучасному розумінні - це варикозне розширення вен прямої кишки, в народі називається "почечуй", одне з найпоширеніших захворювань прямої кишки, що створює проблему не тільки медич­ну, але й соціальну. Саме захворювання не становить загрози для життя, однак може призвести до тривалої непрацездатності і інвалідності. Основною причи­ною геморою є клапанна недостатність венозної системи прямої кишки. Важ­ливе значення у виникненні цього захворювання мають сидячий спосіб жит­тя, тяжка фізична праця, вагітність, утруднене сечовипускання та інші.

Розрізняють зовнішній геморой (розширені підшкірні вени анального отвору) і внутрішній (розширені підслизові вени анального каналу). За кількістю вузлів: поодинокі, множинні. За формою: грушоподібні, кулеподібні, мішкоподібні. За клінічним перебігом: гострий і хронічний геморой, які можуть бути неускладненими і ускладненими (кровотеча, тромбоз, ви­падання слизової оболонки, тріщини, па­рапроктити та ін.).

Клінічні ознакизалежать від патологоанатомічних змін, ускладнень і реакції організму хворого. Захворювання розпочинається поступово. Одним із перших симптомів є відчуття свербін­ня у задньому проході, потім з'являєть­ся біль і вузли.

В міру збільшення варикозне роз­ширених вен виникають кровотечі. Кровотеча, як правило, виникає з варикозних вузлів, ерозій або може бути капілярною — зі слизової оболонки прямої кишки. Залежно від стадії розвитку захворювання, гемороїдальні вузли можуть випадати при фізичному напруженні, дефекації самостійно вправлятися, а може випадати не тільки при напруженні і дефекації, а й при ходьбі або просто при вертикальному положенні хворого.

У гемороїдальних вузлах, які випали з ануса, нерідко розвивається тромбоз і тромбофлебіт, супроводжується сильним болем. Хворий не може ходити, сидіти, з’являється гарячка, загальна слабкість. При огляді і пальпації вузли щільні різко болючі.

Діагноз геморою встановлюй як правило, без труднощів: огляд ануса при натужуванні, пальцеве дослідження прямої кишки, дослідження прямокишковим дзеркалом (ректоскоп), в окремих випадкам ректороманоскопія, - дозволяє встановити місце знаходження вузлів, їх кількість, форму, велич.

Лікування. Протягом багатьох років загальні принципи лікування геморою не зазнавали значних змін. Неускладнені форми геморою підлягають консервативному лікуванню. Головними напрямками лікування повинні бути ліквідація, запалення і регулювання стільця. Для забезпечення такого лікування проводять туалет заднього проходу за допомогою сидячих ван зі слабким розчином марганцевокислого калію (КМnО₄) або дубе кори, ромашки; 2-3 рази на день ставлять невеликі клізми з промиванням пазух заднього проходу, висхідний душ. Поряд із цим, ставлять мікроклізми з риб'ячим жиром, маслом шипши­ни, маззю Вишневського. Для профілактики запорів призначають спеціаль­ну дієту: в раціон включають буряк, моркву, кефір, яблука, кисле молоко. З дієти виключають усі подразнювальні продукти: алкоголь, перець, гірчицю та ін. Призначають послаблювальні засоби: дуфалак, регулакс, смекту та ін.

Важливе значення у лікуванні хронічного геморою займає лікувальна гімнастика. Хворі інколи недооцінюють значення гімнастики і ЛФК. їм необхідно змінити спосіб життя, різко підвищити рухливість.

При сильному болю призначають свічки з анестезином, беладоною, "Реліф", "Деліпрокт", і ін.

Враховуючи те, що при геморої має місце порушення гемокоагуляції, в комплекс консервативного лікування необхідно включати глівенол, ескузан, трентал й ін. З фізіотерапевтичних методів лікування призначають солюкс, УВЧ, діатермію, струми Дарсонваля. Ретельне виконання вищевказаного лікування у переважної кількості хворих з неускладненим гемороєм дає хороший ефект.

Консервативному лікуванню підлягають і деякі ускладнені форми геморою (проктит, гостре запалення вузлів й ін.).

При наявності гострого тромбофлебіту хворому призначають ліжко­вий режим, знеболювальні засоби, антикоагулянти. В окремих випадках про­водять пресакральну новокаїнову блокаду, свинцеві примочки, компреси, теплі сидячі ванни з 5% розчином перманганату калію. При наявності темпера­турної реакції призначають антибіотики, сульфаніламіди.

При випаданні вузлів хворому необхідно призначити ін'єкцію (морфій, промедол), пресакральну блокаду 0,25% розчином новокаїну і обережно вправити гемороїдальні вузли. При відсутності ефекту проводять операцію. Проміжне місце між оперативним і консервативним лікуванням варикозного розширення вен прямої кишки займає склеротерапія. її проводять хворим з неускладненими формами геморою. Для цього використовують 50% розчин карболової кислоти з гліцерином (10мл), 70° спирт, 60% розчин глюкози, варикоцид, варикозид та ін.

Оперативному лікуванню підлягають: 1) геморой, ускладнений кровотечами; 2) геморой, ускладнений випаданням слизової; 3) геморой + тріщина, яка не піддається консервативному лікуванню; 4) геморой та парапроктит, останньому випадку спочатку необхідно ліквідувати парапроктит, а потім геморой.

Операція з приводу геморою - одна із небагатьох операцій на прямій кишці, яку можна проводити під місцевою анестезією у вигляді пресакральної новокаїнової блокади із 4-х точок. Передопераційна підготовка, крім загальноприйнятої методики, включає в себе обов'язкове призначення проносних засобів за добу до операції (ввечері і зранку - очисні клізми). Хворого вкладають на операційний стіл, як для промежинних операцій.

Пряму кишку обробляють антисептиками і в просвіт її вводять велику марлі серветку, змочену антисептиком. До серветки необхідно підв'язати нитку для контролю. Для лікування геморою запропоновано багато операцій - від простого лігатурного методу, розсічення зовнішнього сфінктера, до циркулярного висічення слизової оболонки за Уайдхедом. Широко використовують метод А.В. Мартинова (1907): гемороїдальний вузол відтягує затискачем Люєра, навколо його шийки надсікають слизову оболонку, вузол прошивають кетгутом, перев'язують і висікають. За В.Д. Федоровим геморойектомію проводять за допомогою затискачів Люєра і Більрота, після висікання вузлів зашивають слизову оболонку. За методикою Міллігана-Моргана видаляють тільки три вузли на 3-7-11 год., місце видалення зашивають.

Після операції в пряму кишку вводять спеціальну еластичну трубку діаметром 1,5-2 см, призначають протизапальні і знеболювальні засоби.

У післяопераційний період хворому призначають дієту з малим вмістом клітковини. Після акту дефекації хворий приймає сидячу ванну з перманганатом калію; (рожевого кольору) або содовим розчином (30-40 г на ванну).

Випадання прямої кишки. Під випаданням прямої кишки слід, розуміти вихід стінки прямої кишки з заднього проходу. Розрізняють випадай слизової оболонки нижнього відділу прямої кишки і випадання всіх шарів стінки. Випаданню кишки сприяє часті потуги при запорах, сечовипусканні довготривалі проноси, геморой, особливо при виході внутрішніх вузлів, які тягнуть за собою слизову оболонку. В основі випадання стінок прямої кишки, як правило, лежить розслаблення її сфінктерів м'язової діафрагми таза.

Клінічні ознаки. Випадання слизової оболонки може бути частковим і повним. У деяких випадках спостерігають випадання і слизової анального каналу, тоді стає видимий безпосередній перехід шкіри в слизову оболонку.

На початку захворювання, коли розслаблення сфінктерів ще є незначним, слизова оболонка, яка випадає під час дефекації або напруження може самостійно або за допомогою хворого вправитися. Але з втратою тонусу сфінктерів випадання кишки відбувається при будь-якому напруженні, навіть при ходьбі і в стоячому положенні, а воно супроводжується нетриманням газів, калу. Випадання прямої кишки може бути різної величини і різних її відділів. Розрізняють: 1) приховане випадання прямої кишки; 2) випадіння тазового відділу кишки; 3) випадання тазового і промежинного відділів; 4) випадання слизової заднього проходу.

Випадання стінок прямої кишки може бути різної довжини і викликати різні ускладнення: 1) защемлення стінки кишки; 2) розрив; 3) запалення; 4) кишкову непрохідність; 5) переродження в пухлину.

За клінічним перебігом випадання прямої кишки поділяється на 4 стадії (за Б.Р. Брайцевим):

1. Кишка випадає тільки під час дефекації і самостійно вправляється.

2. Кишка випадає після дефекації і потребує додаткового вправлення.

3. Кишка випадає при найменшому фізичному навантаженні, але втримується після вправлення.

4. Кишка випадає при вертикальному положенні хворого і після вправлення.

У 3-4 стадії хворі повністю втрачають працездатність, страждають, не можуть з'явитися в громадських місцях через нетримання газів і калу.

Встановити діагноз випадання прямої кишки неважко. Скарги, огляд, пальцеве дослідження хворого навпочіпки дає можливість своєчасно виявити захворювання. Обов'язковою умовою при дослідженні таких хворих є виконання ректороманоскопії.

Лікуванняможе бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування передбачає нормалізацію стільця і укріплення тазового дна. Однак воно не завжди є успішним і застосовується в основному у дітей до 5- ти років.

Гостре випадання прямої кишки необхідно вправити після введення знеболювальних і спазмолітиків: долонею руки натискують на вершину конуса прямої кишки, що випала. Після вправлення хворому призначають ліжковий режим, дієту, масляні клізми.

Усі оперативні втручання повинні бути спрямовані на підшивання і фіксацію прямої кишки. Для підшивання кишки переважно використовують кри­жову кістку, матку, сечовий міхур та ін.

Серед оперативних методів лікування використовують: спосіб Вернейль- Маршана - після резекції куприка накладають ряд паралельних швів на задні стінку кишки, яку фіксують до крижової кістки; операція Зереніна-Кюммеля колопексія до передньої черевної стінки або передньої зв'язки хребта в ділянці крижового ложа, при максимальному підійманні прямої кишки доверху.

Укріплення замикального апарату прямої кишки можна здійснювати з допомогою срібного дроту, що вводять навколо сфінктера; шовкової лігатури; фасціальної або шкірної смужки.

Тріщини заднього проходузаймають третє місце після коліту і геморою (11,7%). Виникають переважно у жінок. Як правило, локалізуються на задній стінці кишки, нижче морганієвих складок (пазух), рідше (10%) - спереду. Причина - запори, твердий кал, звужене анальне кільце.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинаються з простого розрив слизової оболонки і кровотечі, потім відбувається її інфікування і формується тріщина, до якої приєднується рефлекторний спазм анального сфінктер; Хвороба характеризується сильним болем з іррадіацією в поперек, сідниці сечовий міхур.

Встановлення діагнозу тріщини заднього проходу в основному ґрунтується на візуальному і пальпаторному дослідженні прямої кишки, наявності частих кровотеч, болючому акті дефекації.

Лікування.Методом вибору лікування хворих з тріщинами заднього проходу є консервативне лікування. Перш за все санацію тріщин необхідно розпочинати з призначення дієти і регуляції у хворих стільця (дуфалак регулакс, сірчанокисла магнезія, і ін.). Хворим призначають сидячі теплі ванни з калію перманганатом, ромашкою, дубовою корою. Добрий ефект можна отримати від пресакральних новокаїнових блокад, введення спирт-новокаїну під дно тріщини. Для цього на відстані 1см від тріщини роблять прокол, кінець голки доводять до середини тріщини глибиною 0,7-1,0 см, спочатку вводять 5 мл 0,5% розчину новокаїну і, не виймаючи голку, - 1мл 70° спирт) можна вводити гідрокортизон. При цьому стілець треба виключити за допомогою очисної клізми, після акту дефекації необхідно проводити гігієнічні теплі ванни з КМnО₄. При відсутності ефекту виконують операцію Рекам'є (розтягнення сфінктера і висікання тріщин).

Сверблячка заднього проходу - до цих пір не вирішено чи це симптом, чи захворювання. По суті - це нейродерміт, пов'язаний і розладами чутливої сфери нервової системи.

Клінічні ознаки. Розрізняють первинну - ідіопатичну сверблячку вторинну як результат постійного подразнення шкіри ануса виділеннями кишки. Вона може проявлятися у вигляді вологої і сухої форми. Хронічну форми сверблячки тривають багато років. Діагноз сверблячки встановлюють на підставі суб'єктивного відчуття хворого і огляду анальної ділянки.

Лікуванняв основному спрямоване на ліквідацію негативних факторів проведення гігієнічних заходів, регуляцію дієти (забороняють приймати алкоголь, копчені й гострі продукти). Місцеве призначають мазі (5% цинкова, 5-10% дерматолова, 1-2% саліцилова кислоти, ментолова, гідрокортизонова), присипки, примочки. Підшкірно можна вводити суміш з 0,05% метиленової синьки, 0,5 новокаїну, 24 мл дистильованої води, 2 мл 96° спирту +10 кра­пель адреналіну (А.Н. Рижих, 1988).

В окремих випадках проводять операцію Бола - напівовальні розрізи з обох боків анального отвору з пересіканням усіх нервових закінчень.

Гострий парапроктит. Порівняно з іншими гнійни­ми процесами, парапроктит має дві особливості: 1) запалення швидко при­зводить до гнійно-некротичного руйнування тканин; 2) перехід у хронічну форму і утворення нориць.

Основними причинами парапроктиту є інфікування (стрептокок, киш­кова паличка та ін.), пошкодження слизової оболонки або наявність інших запальних захворювань - метастатична форма.

Головною причиною гострого парапроктиту є гнійне запалення аналь­них залоз, які відкриваються у задньопрохідні пазухи. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше від жінок.

За локалізацією розрізняють: 1. Підшкірні гнійники. 2. Підслизові. 3. Сіднично-прямокишкові. 4. Тазово-прямокишкові.

Клінічні ознаки. Захворю­вання розпочинається гостро і розвивається дуже швидко з підвищенням температури тіла до 38-39°С, розвитком інтоксикації. У хворого виникає різкий біль у ділянці заднього проходу, який інколи супроводжується тенезмами (позивом на дефекацію). При об'єктивному обстеженні виявляють припухлість, гіпере­мію, болючість при пальпації При пальцевому дослідженні виявляють ущільнення на певній ділянці, виникає біль при натискуванні на уражену стінку прямої кишки. При сформованих гнійниках у центрі ущільнення виникає флуктуація

Лікування - оперативне (ліки і фізичні процедури не ефективні!) – це розділ невідкладної хірургії, нехтування операцією є дуже небезпечним і розглядається як велика тактична помилка. Хворі на гострий парапроктит повинні лікуватись тільки в стаціонарі. Перед операцією їм необхідно очисти пряму кишку розчином фурациліну 1:5000 і добре помити промежину. Оперувати слід тільки під загальним наркозом. Операція полягає у виконанні овальних розрізів навколо прямої кишки, широкому розкритті гнійної порожнини, звільненні її від гною, проведенні ретельної ревізії та дренування гнійника. Якщо під час операції виявлено зв'язок гнійника з просвітом прямої кишки, необ­хідно розтягнути сфінктер і в кишку ввести тампон з маззю Вишневського або дві трубки для промивання. При цьому по­трібно домогтися загоєння рани від дна. Якщо гострий парапрок­тит не закінчується одужанням, він переходить в хронічну ста­дію з формуванням нориць різ­ної локалізації.

Епітеліальні куприкові ходивиникають на ІІ-ІІІ місяці внутрішньоутробного розвитку внаслідок неповної редукції надхребтової групи м'язів хвоста. За ступенем розвитку їх можна розділити на: ямки, або воронкоподібні заглиблення, поодинокі або множинні ходи, які можуть проникати в куприковий канал і навіть сполуча­тися зі спинним мозком. Усі ці форми розташовуються позаду від куприка в підшкірній клітковині і відкриваються поодинокими або множинними хода­ми. Переважно проявляються у віці 18-30 років. У куприкових ходах часте можуть рости волосинки, скупчуватися виділення сальних і потових залоз. За морфологічним складом розрізняють: 1) епітеліальні куприкові ходи 2) пресакральні пухлини; 3) хвостоподібні придатки.

Клінічні ознаки. Приводом звертання хворого за медичною допомогою є формування гнійного процесу, який виникає при закупорені епітеліаль­них ходів. Сформований гнійник після його самостійного розкриття, як пра­вило, ускладнюється гнійною норицею, яка формується по середній лінії міжсідничного заглиблення, над куприком, навколо заднього проходу, в З-4 см від анального кільця. Діагноз встановлюють візуально, підтверджують за допомогою фістулографії.

Лікування. Хворим проводять санацію нориці, для цього використову­ють антисептики, припікання міцним розчином КМnО₄, 5% розчином йоду При відсутності ефекту від консервативного лікування виконують операцію У дітей видалення патологічного утвору рекомендують проводити у віці після року. Наявність абсцесу, флегмони є показанням до їх негайного розкриття. Найраціональнішою є операція в стадії затихання гнійного процесу У цих випадках проводять висікання епітеліальних куприкових ходів.

Доброякісні пухлини прямої кишкистановлять 50-70% усіх пухлин прямої кишки. Трапляються у 2,5-7,5% усіх хворих з патологією прямо кишки. Розрізняють епітеліальні пухлини (поліпи), ворсинчасті і пухлим неепітеліального походження (лейоміоми, ліпоми, фіброми, судинні пухлини та ін.).

Клінічні ознакизалежать від величини, розташування і ускладнень пухлини. Доброякісні пухлини проявляються неприємним відчуттям стороннього тіла, порушеннями акту дефекації, інколи виникають тенезми. Низько розташовані пухлини на тонкій ніжці можуть випадати через задній прохід, викликати кровотечі. Діагноз встановлюють на основі пальцевого дослід­ження, ректоскопії і ректороманоскопії, при високо розміщених пухлинах -за допомогою колоноскопії.

Лікування. Доброякісні пухлини прямої кишки підлягають оператив­ному лікуванню. Поодинокі високо розташовані пухлини видаляють за до­помогою ректороманоскопа. При низько розташованих пухлинах можливе їх трансанальне висічення. При множинних і високо розташованих пухли­нах проводять резекцію відповідної ділянки кишки.

Рак прямої кишкитрапляється досить часто, займає третє місце (80%) серед усіх ракових захворювань кишечника і п'яте місце - серед інших локалізацій. Основною причиною ракових уражень у 50-70% хворих є переродження доброякісних пухлин та різні запальні захворювання. Переважно ура­жається середньоампулярний відділ прямої кишки (70-88%). Рак ампули і проксимального відділу прямої кишки, як правило, є аденокарциномою або скіром, інколи викликає циркулярне звуження прямої кишки. Рак анального відділу трапляється рідше і походить з епітелію (плоскоклітинний рак). За характером росту розрізняють екзофітну, ендофітну, змішану форму раку.

Розрізняють чотири стадії ракового процесу: 1) T₁N₀M₀ - пухлина до 3 см (не більше ^]/₃ кишки); 2) T₂N₀M₀ - пухлина проростає до половини околу, проростає через усю стінку, при пальпації зміщується; 3) T₃N₁M₀ - пухлина циркулярно охоплює кишку, проростає через всю стінку, є метаста­зи в регіонарні лімфатичні вузли; 4) T₄N_1-3M₁ - велика пухлина, проростає в сусідні органи, визначаються метастази у сусідніх органах.

Особливістю раку прямої кишки є те, що він розвивається поступово і пізно дає метастази. Метастазування, як правило, відбувається за ходом лімфатичних колекторів, розміщених вздовж судин брижі. З верхньої частини кишки метастазування відбувається за ходом верхньої гемороїдальної вени і артерії. З нижніх відділів метастазування йде в пахові лімфатичні вузли і по системі се­редньої, нижньої ректальної вени і артерії. Віддалене метастазування відбуваєть­ся, як правило, в печінку, може бути в яєчники (метастази Крукенберга).

Клінічні ознакизалежать від локалізації, характеру, росту і наявності запального перипроцесу. Рак верхнього відділу частіше ускладнюється стенозуванням кишки і кишковою непрохідністю, середнього відділу — кровотечами, нижнього - утрудненим актом дефекації. Переважно виникає дискомфорт, відчуття незавершеності акту дефекації. Проростання високо розташованих пухлин прямої кишки в тонкий кишечник може супроводжуватись проносом, кишковою непрохідністю, в сечовий міхур - порушенням сечовипускання, слід пам'ятати, що рак прямої кишки відноситься до візуальних форм раку, які повинні своєчасно діагностуватись. Проте у 25% хворих трапляються запущені форми раку. Більшість з них лікувались з приводу різних запальних захворювань прямої кишки. Для встановлення діагнозу важливе значеннямають: 1) пальцеве дослідження прямої кишки, яке повинно проводитись при всіх найменших скаргах хворого; 2) ректороманоскопія; 3) рентгенографія (ангіографія, лімфографія); 4) біопсія і гістологічне дослідження. При підозрі на ракове ураження необхідно проводити гістологічне дослідження.

Лікування. Вибором методу лікування є операція. Якщо пухлин ходиться у верхньому відділі, проводять резекцію прямої кишки з накладанням анастомозу "кінець у кінець". При наявності раку ампулярного відділу кишки проводять резекцію верхньої третини ампули або ампутацію кишки зі збереженням сфінктера і зведення сигмоподібної кишки та анастомозу. Рак, який розміщується в ділянці ануса і в 5-6 см над ним, вимагає екстирпації прямої кишки з клітковиною і лімфатичними вузлами, кінець сигмоподібної кишки виводять у ліву здухвинну ділянку (операція Кеню-Маелса).

У запущених випадках раку г кишки, ускладненого кишковою непрохідністю, проводять операцію Гартмана (видалення пухлини і накладання кінцевої сигмостоми). При наявності метастазів, коли радикальне хірургічне лікування провести неможливо, накладають, протиприродний задній прохід - виводять на відрізок сигмоподібної кишки в здухвинній ділянці. В окремих випадках проводять рентгенотерапію і хіміотерапію. Ці методи лікування сповільнюють ріст ракової пухлини. Тривалість життя хворого при паліативному лікуванні — 2-3 роки. Без операції гинуть від низької кишкової непрохідності.