Главная | Обратная связь

Раздел 6. Объективное исследование (status praesens).

Данный раздел оформляется в полном соответствии с требованиями, предъявляемыми ранее по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней».

Целью подробного изложения объективного статуса пациента является закрепление студентом полученных ранее навыков по пропедевтике внутренних и хирургических болезней.

1. Общее состояние:

Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

При описании состояния больного следует различать понятия «состояние» и «самочувствие». Состояние больного является результатом комплексной оценки врачом основного заболевания, его прогноза, характера и тяжести перенесенной операции, возраста пациента, характера поражения органов и систем и т.д., в то время как самочувствие больного является самооценкой его собственного здоровья. Нередко у больных с хорошим самочувствием на фоне проводимого лечения состояние может быть тяжёлым или средней тяжести. Недооценка состояния больного является наиболее частой врачебной ошибкой.

Сознание больного: ясное, помрачено, утрачено; кома, ступор, алкогольное опьянение. Положение больного активное, вы­нужденное, пассивное. В словесный контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Тип телосложения: нормостенический, астенический, гиперстенический. Температура тела, вес, рост. Выра­жение лица: обычное, страдальческое.

2. Покровы тела:

Цвет кожи и видимых слизистых - нормальный, бледный, восковидный, красный, синюшный, желтушный, бронзовый, землисто-серый; расчесы, гиперемия, кожные высыпания (локализация). Рубцы пигментация, кровоизлияния, участки гиперемии. Кожа - сухая, обычная, повышенной влажности, покрыта потом. Эластичность кожи - нормальная, повышенная, пониженная, дряблая. Волосы - развиты обычно, ломкие, мягкие, линия роста волос не нарушена, патологическая волосистость (локализация). Ногти - утолщены, ломкие, в виде "часовых стекол", вросшие.

Подкожная клетчатка: развита - чрезмерно, умеренно, недос­таточно, имеется патологическое отложение жира (локализация). Отеки - общие, местные (зеки, лицо, нижние конечности и т.д.). Слоновость (локализация).

Лимфатические узлы: единичные, пакеты узлов, подчелюстные, подбородочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Размеры, консистенция, подвижность, спаянность с кожей.

3. Опорно-двигательный аппарат:

Мускулатура развита - слабо, удовлетворительно. Мышечная атрофия, гипертрофия, наличие болезненности. Мышечная сила - ослаблена, хорошая; тонус - нормальный, повышенный, пониженный.

Костная система. Отклонения в развитии костей, наличие искривлений, деформаций, неровности костной поверхности, болезненность при пальпации и поколачивании. Деформация позвоночника.

Состояние суставов: деформация, ограничение активных и пас­сивных движений, болезненность, хруст при движении в суставах. Изменение окраски и температуры кожи над суставами.

4. Голова, шея:

Дефекты черепа. Глазные цели - расширены, сужены, нормальные; блеск глаз, пучеглазие, нистагм.

Состояние зрачков (миоз, мидриаз, анизокория). Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Мелихова, Дальримля, Елинека, Кохера.

Шея - длинная, короткая, тонкая, толстая, деформация.

Состояние щитовидной железы: величина, консистенция, наличие узлов.

5. Молочные железы.

Сравнительные данные: осмотр - ферма, симметрия, вид и цвет ко­жи; сосудистый рисунок. Форма соска (плоский, конусовидный, ци­линдрический, деформирован, втянут), симметрия сосков. Выделения из соска самостоятельные, при надавливании, характер: серозные, гнойные, кровянистые. Определение опухолевидного образования при пальпации (размеры, консистенция, поверхность, контуры, связь с окружающими тканями, флюктуация, локализация). Состояние регионарных лимфоузлов.