Заповнити бланки стаціонарного хворого, екстрене повідомлення, статистичну карту хворого
Зріст -
Вага -
Т°тіла -
Дата,час -
| Хвороба Боткіна -
Педікульоз -
Сверблячка -
Підпис м/с -
| Черевний тиф -
Малярія -
ТВС -
| Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
|
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
| Форма первинної облікової документації
|
|
|
| № 003/о
| Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
| ЗАТВЕРДЖЕНО
|
|
|
| Наказ МОЗ України
| Код за ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | №
| | | | |
|
| | МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО №_______
| Госпіталізація
|
|
|
|
|
|
|
|
| Відділення________________ палата_______
| дата
| (число, місяць, рік)
| (годин, хвилин)
| Переводи
| |
|
| Відділення
| Дата
| Час
| |
|
|
|
|
| Виписка
(смерть)
|
|
|
|
|
|
|
|
| в поточному році з
приводу даної хвороби
госпіталізований
| О
| вперше
| О
| повторно
|
| Проведено ліжко-днів
|
| | | Група крові
|
| Резус-приналежність
| RW
|
|
|
|
|
|
| Віл-інфекція
|
|
|
|
| Підвищена чутливість або непереносимість препарату
| (число, місяць, рік)
| (число, місяць, рік)
|
| (найменування препарату, характер побічної дії)
|
| 1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2
|
| 3. Вік
|
|
|
|
|
|
|
|
| (число, місяць, рік)
|
| (повних років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів)
| 4. Постійне місце проживання: місто – 1, село – 2
|
|
|
|
| (зазначити адресу: область, район, населений
| пункт, номер телефону; для приїжджих – місце проживання родичів)
| 5. Місце роботи, спеціальність або посада
|
|
| (для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – найменування дитячого закладу,
| школи; для інвалідів – вид і група інвалідності, ІВВ – так, ні (підкреслити))
| 6. Ким направлений хворий
|
| (найменування закладу охорони здоров’я)
| 7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через годин після початку
| захворювання, одержання травми; в плановому порядку – 2
|
|
| 8. Діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого:
|
| 9. Діагноз при госпіталізації:
|
| 10. Діагноз клінічний:
|
|
| Дата встановлення:
|
| Лікар
|
|
|
| (прізвище, підпис)
| 11. Діагноз заключний клінічний:
|
| а) основний
|
| Код за МКХ-10
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | З правилами перебування пацієнта ознайомлений :______________________ (підпис пацієнта)
|
| ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
| |
|
| №110
від 14 лютого 2012року
| | | |
| | Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
|
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
| | Форма первинної облікової документації
| |
|
|
| № 066/о
| | Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
| |
|
|
| Наказ МОЗ України
| | Код за ЄДРПОУ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | №
| | | | | |
| | | Карта хворого,
який вибув із стаціонару, № _________
| | | | 1. Дата госпіталізації
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Номер медичної карти стаціонарного
| | | (число, місяць, рік)
| (годин)
| (хвилин)
| хворого __________
| | 2. Прізвище, ім’я, по батькові хворого
| | | | | | | 3. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2
| | 4. Дата народження
| | | | | | | | | | | (число, місяць, рік)
| | | |
| | 5. Вік (повних років)________
| 5.1. Житель: міський – 1, сільський – 2
|
|
| | 5.2. Місце роботи (посада)
|
| |
|
|
| | 6. Місце проживання:
|
| |
| (область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
| | 7. Ким направлений (заклад охорони здоров’я)
|
| | 8. Діагноз при направленні
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 9. Відділення госпіталізації
|
|
|
| 10. Профіль ліжок
|
|
| 11. Госпіталізація екстрена – 1, планова – 2
|
|
|
| 12. Строки госпіталізації (до 6 годин – 1; 7 – 24 год. – 2; пізніше 24 год. – 3)
|
|
| 13. Госпіталізація з приводу даного захворювання в даному році вперше – 1, повторно – 2
|
|
| 14. Результат лікування:
|
| виписаний(а) з одужанням – 1, поліпшенням – 2, погіршенням – 3, без змін – 4; помер(ла) – 5;
| переведений(а) в інший лікувальний заклад – 6; здоровий(а) – 7 (підкреслити)
|
|
|
|
|
| 15. Дата виписки, смерті:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (число, місяць, рік)
| (час)
|
|
| 16. Проведено ліжко-днів
|
|
| 17. Діагноз стаціонару (у випадку травми – вказати її вид)
| Основний
| Код за
МКХ-10
| Ускладнення
| Супутні захворювання
| 17а
|
|
|
|
| КЛІНІЧ-НИЙ ЗАКЛЮЧ-НИЙ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17б
|
|
|
|
| ПАТОЛОГО-АНАТОМІЧ-НИЙ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Продовження форми № 066/о
| 18. У випадку смерті (з пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть №_________)
|
|
| І. а)
|
|
| приблизний час
між початком захворювання і смертю
|
|
|
| (безпосередня причина смерті)
|
|
|
| б)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| г)
|
|
|
| (б, в, г – захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті;
|
| основна причина смерті вказується в останню чергу).
| ІІ.
| Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, підкреслити), які сприяли смерті, але не
|
| пов’язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті.
|
|
|
| У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити
|
| тиждень вагітності _________, день післяпологового періоду __________, тиждень після пологів.
|
|
19. Хірургічні операції
| Номер з/п
| Дата,
час
| Назва операції та код згідно з класифікатором оперативних втручань
| Хірург
(прізвище, ім’я, по батькові)
| Вид анестезії
| Ускладнення при проведенні оперативного втручання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20. Обстежений на RW
|
|
|
|
|
|
| онкологічний профілактичний огляд
|
|
|
|
|
|
|
| (число, місяць, рік)
|
| (число, місяць, рік)
| на ВІЛ-інфекцію
|
|
|
|
|
|
| флюорографічний профілактичний огляд
|
|
|
|
|
|
|
| (число, місяць, рік)
|
| (число, місяць, рік)
| 21. Інвалід війни – 1; учасник війни – 2; учасник бойових дій – 3; особа, яка постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи, – 4, інші пільгові категорії – 5
| (категорія _________ посвідчення: серія, № _____________).
|
|
| Лікуючий лікар___________________
| |
|
| (прізвище, підпис)
|
|
| Дата “_______” ______________20______р.
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ЗАЯВА
Я,пацієнт(П.І.Б.)_____________________________________________________________
Справжнім засвідчую, що повідомив лікарю всі відомості для запису в мою історію хвороби, які з власних слів записані вірно.
Я зобовʼязуюсь ставити до відома лікаря про всі відомі мені мої хвороби, алергічних проявах або індивідуальній не переносності ліків, а також про звичні мені дози споживання алкоголю або наркотичних препаратів.
Я,__________________________________________________________________________
попереджений(на), що у випадку невиконання призначень лікаря, порушень вище наказаних правил буду виписаний(на) з МКЛ №___ до закінчення терміну лікування.
Час_____________________
«____»___________________20____р. ____________________(підпис)
| Бланк опису речей і цінностей пацієнта
Медична карта №____________
П.І.Б.______________________________________________________________________
Дата госпіталізації_____________________________відділення:____________________
Перелік речей пацієнта:
1.__________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________
Підпис приймача:_____________________
Підпис пацієнта:______________________
*складається в 3-х екземплярах:
1-ий в приймальне відділення;
2-ий в медичну картку хворого;
3-ій в торбинку із речами хворого.
| Інформаційне узгодження
Я,________________________________________________________________________,
даю згоду на медичне обстеження і лікування у звʼязку із моїми хворобами, на запис діагнозу в лікарняному листі.
З діагнозом, планом обстеження та лікування, можливими ризиками, ускладненнями, можливими алергічними проявами________________________________________________
виникаючими у процесі лікування, ознайомлений (на) і попереджений (на) лікарем _____________________________________________________________________________
Я, отримав(ла) змогу поставити питання і задоволений(на) відповідями лікаря на всі мої питання, мені надали достатньо інформації, щоб прийняти рішення.
Я, попереджений(на), що у процесі лікування, на розсуд лікаря, можуть вноситись корективи, а також може знадобитись проведення додаткових методів обстеження і лікування.
Час_____________________
«____»___________________20___р. __________________(підпис)
| ЗАЯВА
Я,______________________________________________________________________________
прошу використати медикаменти і витратні матеріали, придбані для мого лікування, за призначенням лікаря____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Я ознайомлений(на) із тим, що лікувальний заклад не несе відповідальності за якість медичних препаратів.
Час________________
«_____»__________________20___р. ____________________(підпис)
| Перелік медикаментів
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
«Надбані медикаменти відповідають призначенню»
Лікар______________________________________________________________
(П.І.Б.) (підпис)
«Узгоджено»
Зав.відділенням______________________________________________________
(П.І.Б.) (підпис)
| IV. Підведення підсумків:
1.Контроль теоретичних знань.
-виконати завдання по контрольних картках або тестовий контроль.
2.Контроль виконання практичних навичок.
3.Заповнення щоденника.
4.Прибирання робочого місця.
V. Домашнє завдання:
Позааудиторна самостійна робота:
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|