 |
|
Система органов пищеварения
Оценка кишечного синдрома осуществляется сопоставлением выраженности симптомов гастрита, энтерита, колита, их сочетанием и преобладанием, позволяет определить клинически этиологическую принадлежность кишечной инфекции, дифференцировать холецистит, панкреатит, язвенную болезнь, аппендицит и другие заболевания с синдромом диареи (сепсис, уремия, амилоидоз, ишемия, отравления).
Мочеполовая система
Нервно-психический статус
Сознание: ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред. Характер и глубина сна. Эйфоричность, подавленность, раздражительность, плаксивость.
Судороги: клонические, тонические, фибриллярные подергивания, дрожание.
Ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского.
Скованность, маскообразное лицо, птоз век. Парезы и параличи, мышечная атрофия.
Нормальные и патологические рефлексы (корнеальный, глоточный, брюшные, сухожильные и др.).
Зрение: стробизм, анизокория. Реакция зрачков на свет, аккомодация.
Слух. Гноетечение из ушей. Давление на трагус. Состояние функций черепно-мозговых нервов.
Состояние щитовидной железы. Дермографизм, потливость, лабильность пульса и АД, мочеотделение.
Оценка нервно-психического статуса нередко является основным критерием тяжести состояния и в этих случаях объективный осмотр с нее и начинается. Патология этой системы может быть ведущей при тяжелом течении многих инфекций как проявление нейротоксикоза, отека мозга, однако наиболее присуща нейроинфекциям – столбняку и ботулизму, бешенству и полиомиелиту, менингококковой инфекции и клещевому энцефалиту. Выявление менингита, энцефалита, миелита, неврита – заставляет дифференцировать этиологически обширную группу серозных и гнойных менингитов, поражений нервной системы неинфекционной этиологии (субарахноидальное кровоизлияние, туберкулезный и отогенный менингит и т.д.).
В разделе«Предварительный диагноз и его обоснование» требования кафедры близки к изложенным в базовой схеме истории болезни. Однако имеются и специальные дополнения.
При написании истории болезни на кафедре инфекционных болезней предварительный диагноз ставится с учетом данных эпидемиологического анамнеза. В затруднительных случаях диагноз может ставиться «под вопросом»; указывается похожее дифференцирумое заболевание. Например: «Острый вирусный гепатит, желтушная форма. Нельзя исключить механическую желтуху на почве новообразования.».
В этом разделе нежелательно механическое перечисление всех выявленных данных последовательно по предшествующим разделам (например: на основании жалоб …, истории заболевания …, объективных признаков …). Необходимо выделить синдромы, характерные для определенного заболевания, в т.ч. анамнестические и лабораторные показатели.
План обследования больного
Дневник наблюдений
К этому разделу подклеивается температурный лист, который содержит данные, начиная с первого дня болезни, с отражением сроков заболевания (день болезни/день желтухи), основных клинических проявлений (сыпь, желтуха, органные изменения), данных лабораторного обследования (основное, специфическое; например – биохимические пробы печени, выявление антигенов или антител).