 |
|
Осложнений и сопутствующих заболеваний нет.
План обследования больного
Дополнительные исследования обычно производятся по назначению лечащего врача другими специалистами. Поэтому план обследования больного должен быть составлен понятно для другого специалиста, и быть абсолютно обоснованным. Дополнительные методы не менее важны для диагностики заболевания, чем основные (физикальные), а иногда имеют решающее значение как для суждения о локализации, так и для определения сущности патологического процесса (например, биопсия, эндоскопия, рентгенологическое исследование, цитодиагностика и др.). Поэтому при составлении плана обследования пациента следует указывать конкретный вид необходимого исследования, например: «биохимическое исследование крови – мочевина, креатинин, остаточный азот».
План обследования больного составляется на основании предварительного диагноза для каждого больного индивидуально. Следует указывать все диагностические исследования, которые помогут уточнить предварительный диагноз. Указываются все возможные лабораторные и инструментальные исследования, известные студенту из учебного процесса и которые, по мнению студента, целесообразны в данном конкретном случае, а не только те, которые, по его мнению, возможны в данной клинике.
Обязательные исследования(обязательны для больного проходящего лечение в стационаре по поводу любого заболевания):
1. Общий анализ крови.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Определить реакцию Вассермана (сифилис).
4. Кровь на ИФА к ВИЧ (СПИД).
5. Моча общий анализ.
6. Кал на яйца глистов и лямблии.
7. Электрокардиография (ЭКГ).
8. Флюорография грудной клетки (ФЛГ).
9. Осмотр гинеколога (для женщин).
10. Кровь на глюкозу.
Дополнительные исследования.
Объем и виды дополнительных исследований определяются характером конкретного заболевания (предварительным диагнозом).
Результаты дополнительного обследования
Больного
В этот раздел вносят все сведения, которые удалось извлечь из истории болезни стационарного (амбулаторного) больного, результаты исследований, имеющиеся на руках у больного. Сюда входят все результаты лабораторного и аппаратно - инструментального (электрокардиографическое, ультразвуковое, рентгенологическое, эндоскопическое и др.) обследования пациента. Вполне возможно, что к моменту написания истории болезни не удастся получить всех результатов необходимых исследований. В этом случае придается ограничиться имеющимися в Вашем распоряжении данными.
К этому разделу подклеивается температурный лист, в который вносятся данные, начиная с первого дня госпитализации.
Окончательный клинический диагноз
И его обоснование
Обосновать диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний так же, как обосновывался предварительный диагноз, но дополнительно учесть те данные дополнительных исследований, которые помогут сформулировать, доказать окончательно установленный диагноз:
а) основное заболевание;
б) осложнения основного заболевания;
в) сопутствующие заболевания.
При обучении студента на 4-6 курсах история болезни дополняется дневниками курации, этапными эпикризами, которые пишутся не реже чем через 10 дней наблюдения больного. В клиниках хирургического профиля история болезни дополняется такими разделами, как предоперационный эпикриз и описание характера операции.