 |
|
Предварительный диагноз
(диагноз при поступлении)
Обоснования предварительного диагноза не требуется. Он может быть сформулирован как синдром. В структуре предварительного диагноза возможны обозначения со знаком вопроса. Например, если у больного жалобы и объективные признаки болезни связаны с высоким артериальным давлением, указывается на наличие артериальной гипертензии, а не гипертонической болезни. Возможна и такая формулировка: «Обострение хронической обструктивной болезни легких. Пневмония?», поскольку в такой ситуации симптомы пневмонии могут вуалироваться симптомами обострения ХОБЛ и без дополнительного обследования выявить воспалительный инфильтрат не удается. При такой формулировке наряду с задачей верификации диагноза предполагаются элементы дифференциальной диагностики.
План обследования больного
План обследования строится на основании предварительного диагноза. Указываются диагностические мероприятия, предусмотренные стандартами (протоколами) диагностики и лечения. Каждое исследование должно быть аргументировано (устно при разборе больного на занятии или письменно в истории болезни). В первую очередь планируются исследования, выявляющие этиологию заболевания, отражающие морфологию патологического процесса, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Завершает этот раздел планирование исследований, выявляющих возможное нарушение функции пораженного органа или системы.
Окончательный клинический диагноз
И его обоснование
В начале этого раздела обозначается полный диагноз основного заболевания в соответствии с действующей классификацией (МКБ-10). Далее излагается обоснование диагноза.
Если диагноз состоит из нескольких компонентов, отражающих форму, стадию заболевания, его осложнения, то каждый компонент обосновывается отдельно. Например, при той же гипертонической болезни II стадии вначале приводятся аргументы в пользу гипертонической болезни, затем – признаки именно II стадии и т.д..
Лечение
Этот раздел состоит из пунктов:
1) режим, диета; 2) медикаментозное лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое); 3) физиотерапия, ЛФК (если эти разделы изучены на соответствующих курсах к моменту написания истории болезни).
При назначении медикаментозной терапии вначале следует указать группу лекарственных средств, необходимых больному. Затем из этой группы выбрать конкретный препарат или комбинацию препаратов, представив их в форме рецепта. Уметь аргументировать назначение. Например, при пневмонии в первую очередь требуются антибактериальные препараты. Поскольку пневмония чаще всего вызвана пневмококком, препаратом первого ряда является препарат из группы пенициллинов. Указывается выбранный препарат, например амоксициллин, его разовая доза, способ и периодичность применения. Далее в таком же плане предлагаются другие методы лечения основного заболевания.
Если речь идет о хроническом заболевании, требующем применения базисной терапии, указываются соответствующие средства.
Дневники
Дневник должен отражать динамику состояния больного за сутки, его реакции на проводимое обследование и лечение. Нельзя ограничиваться записями типа: «Состояние пациента без динамики». Нужно учиться ежедневно наблюдать больного. Здесь кратко описывают жалобы больного, его общее состояние, изменения, произошедшие с момента предыдущего осмотра больного, определяются режим, диета, фармакотерапия. В дневниках обязательно указывается эффект применяемой терапии.
Этапный эпикриз
По существующему положению этапный эпикриз оформляется в истории болезни один раз в 10 дней. С учетом продолжительности учебных циклов студент заканчивает историю болезни не выписным, а этапным эпикризом. В эпикризе отражается динамика жалоб больного, физикальных проявлений заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Делаются выводы об эффективности проводимого лечения, указывается причина отмены одних препаратов, назначение других.
Ко времени написания этапного эпикриза обычно уже определены перспективы базисной терапии. Следует указать дозы и периодичность применения выбранных медикаментозных средств, продолжительность применения и способы контроля возможных побочных действий. Особенно выделить те способы базисной терапии, которые будут использованы неопределенно длительное время или пожизненно.
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз одновременно представляет собой выписку из истории болезни, которая вручается больному. Также как и в этапном эпикризе, здесь указываются ФИО, возраст больного. Отражается динамика жалоб больного с момента поступления до выписки, объективных проявлений заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В конце делается вывод о результатах лечения: выздоровление, улучшение состояния и наступление фазы ремиссии болезни, состояние без существенных изменений.
В конце эпикриза излагаются рекомендации в отношении режима, диеты, труда, медикаментозной терапии, санаторно-курортного лечения. В случае летального исхода вместо выписного эпикриза пишется посмертный эпикриз.
ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
НА КАФЕДРЕ госпитальной терапии
Написание истории болезни на кафедре госпитальной терапии практически не отличается от требований, изложенных выше. К особенностям написания истории болезни можно отнести глубокое обоснование стадийности и степени компенсации при имеющемся заболевании, предопределяющее особенности назначаемого лечения. Поэтому в истории болезни появляется новые разделы – дифференциальный диагноз, прогноз, реабилитация. Кроме того, в процедуре оформления учебной истории болезни имеются некоторые особенности.
Вначале студентом обосновывается актуальность проблемы (по тому диагнозу у больного, на которого пишется история болезни).
Паспортная часть, жалобы, история жизни, история настоящего заболевания, объективный статус, предварительный диагноз оформляются так же, как представлено в базовой пропедевтической «Схеме истории болезни». План обследования оформляется с обоснованием назначения при данной патологии, а также назначаются консультации специалистов.
Результаты дополнительного обследования (с трактовкой полученных данных), Анализ и оценка полученных данных (на соответствие по сущности клинических симптомов).