 |
|
забрюшинной флегмоны
|
Рисунок 6. Преимущественная локализация забрюшинных флегмон (выделено стрелками) (А. Г. Кригер, 2004, с дополнениями) [55, 81].
В настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений, что доступы к забрюшинной панкреатогенной флегмоне в основном должны осуществляться при помощи люмботомии в проекции пораженных пространств (таблица 8) [16, 17, 18, 50, 55, 81]. Лапаротомные и лапароскопические доступы рационально использовать для работы с сальниковой сумкой, перипанкреатической клетчаткой вокруг головки и тела ПЖ, в подпеченочном пространстве.
Таблица 8
Некоторые типы забрюшинных панкреатогенных флегмон [81, 55],
| Тип забрюшинной флегмоны | Поражение забрюшинных клетчаточных пространств |
| Правый тип (D1+D2) | Правый параколон, правый паранефрий, парадуоденум, гепатодуоденальная связка |
| Левый тип (S1+S2) | Правый параколон, правый паранефрий. |
| Центральный тип (D1+S1) | Парапанкреас, сальниковая сумка, малый сальник, корень мезоколон, корень брыжейки тонкой кишки |
Соответственно приведенной локализации должны планироваться и доступы к очагам деструкции. Дооперационная топическая диагностика осуществляется при УЗИ, КТ, реже МРТ, опираясь на соответствующую лучевую семиотику [33, 120].
Определение распространения поражения забрюшинной клетчатки[55]:
«Забрюшинная клетчатка – это основное направление панкреатогенной агрессии. В забрюшинной клетчатке может развиваться отек, некроз, инфильтрат, абсцесс, забрюшинная панкреатогенная флегмона. Выделение зон панкреатогенной агрессии нужно для внебрюшинных малых доступов, для дренирования и программных санаций.
Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, вокруг поджелудочной железы и прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть дренирована через бурсооментостому.
S1 — левый верхний квадрант забрюшинного пространства. Клетчатка слева от позвоночника и выше мезоколон. Она вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование - внебрюшинная контрапертура в левой поясничной области и бурсооментостомия.
S2 — левый нижний квадрант забрюшинного пространства.
Клетчатка слева от позвоночника и ниже мезоколон. Ее поражение является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S 1, а для ее адекватного дренирования бурсооментостомию и разрез в левой поясничной области дополняют внебрюшинным разделением всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и производят внебрюшинную контрапертуру в левой подвздошной области.
D1 — правый верхний квадрант забрюшинного пространства
Клетчатка справа от позвоночника и выше мезоколон. Трудно достижима из просвета сальниковой сумки. Для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области.
D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства.
Клетчатка справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Ее поражение является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D1, для ее дренирования необходимы разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области» [55]. Дооперационное выявление распространенности и ограниченности парапанкреатического и/или панкреатического некроза является актуальным для правильного выбора способа, доступа и объема операции [55, 106].
В последние 5 лет появляется все больше сообщений об использовании в хирургическом лечении забрюшинных панкреатогенных флегмон и абсцессов минимально инвазивных вмешательств. Минимально инвазивные вмешательства демонстрируют меньшее количество таких осложнений как аррозивное кровотечение, эвентрация, послеоперационная грыжа, сокращается летальность, длительность пребывания на койке [9, 30]. В то же время такие осложнения как тонко- и толстокишечные свищи продолжают сопровождать и эти виды вмешательств [10, 75, 126, 127]. Однако отношение хирургов к подобным вмешательствам неоднозначное, как было указано выше. Сообщения о методиках минимально инвазивных вмешательств при панкреатогенной забрюшинной флегмоне через поясничные доступы немногочисленны (таблица 9) [16, 17, 18, 40]. Число осложнений, как отмечает ряд авторов, остается значительным. Д. В. Мизгирев (2014) сообщает о 21,9% осложнений при чрескожном дренировании панкреатогенных абсцессов; при дренировании постнекротических псевдокист - 26%.
Таблица 9
Минимально инвазивные вмешательства при панкреатогенной забрюшинной флегмоне через поясничные доступы
| Название метода | Авторы | |
| | Оригинальные инструменты и методики чрескожного лечения больных панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом, 2014 [120, 126,135,136]. | Ившин В.Г., Ившин М.В., Малафеев И.В., Якунин А.Ю., Кремянский М.А., Романова Н.Н., Никитченко В.В. |
| | Ретроперитонеоскопия. предложенным ретроперитонеоскопом, 2009 [16, 17, 18, 40]. | Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П.. |
| | Люмботомия минидоступом с помощью набора «Миниассистент», 2009 [16, 17, 18, 40]. | Галимзянов Ф.В., Прудков М.И., Шаповалова О.П.. |
| | Ретроперитонеоскопия через люмботомический разрез при помощи лапароскопа, введенного рядом с дренажем, 2004 [81]. | Кригер А. Г. Владимиров В. Г. Андрейцев И. Л. Серегин Р. В. МакароваЕ. Е. |
| | Объем поражения забрюшинного пространства, конфигурация полостей, локализация и размеры секвестров визуализируется через рентгенконтрастную фистулографию, 2004 [81]. | Кригер А. Г. Владимиров В. Г. Андрейцев И. Л. Серегин Р. В. МакароваЕ. Е. |
| | Селективная транслюмбальная забрюшинная санация патологического очага с помощью нефроскопа, 2013 [125]. | Копчак В.М., Хомяк И.В., Копчак К.В., Дувалко А.В., Перерва Л.А., Кит А.В., |
| | Дренирование ложа ПЖ и забрюшинного пространства с применением предложенных спаренных или каркасных дренажей, 2013 | Кадощук Т.А. |
| | Чресфистульная эндоскопическая забрюшинная секвестрэктомия, 2014 [50]. | Михайлусов С. В., Моисеенкова Е.В., Тронин Р. Ю. |
| | Минимально инвазивные пункционно-дренирующие вмешательства без деталей техники, 2014[9]. | Мизгирёв Д. В., Дуберман Б. Л.,Эпштейн А. М., Кремлёв В. В.,Бобовник С. В., Поздеев В. Н., Прудиёва Е. В. |
При флегмонах забрюшинной клетчатки число осложнений составило 32,3% [9]. Однако В. Г. Ившин, (2014) отмечает значительное снижение летальности при малоинвазивных методах по сравнению с открытыми операциями с 35% до 6,1%. При этом, используя предложенную минимально инвазивную методику, ему удалось избежать открытого оперативного вмешательства у 62,3% больных.
Таким образом, в хирургическом лечении острого тяжелого панкреатита, инфицированного панкреонекроза в его клинических проявлениях (инфильтрат, флегмона, абсцесс) не смотря на многочисленные исследования, не решено ряд вопросов:
° Летальность при инфицированном панкреонекрозе и ретроперитонеонекрозе остается высокой;
° Несмотря на отдельные успехи минимально инвазивных технологий при лечении панкретогенных забрюшинных флегмон и сообщения о снижении послеоперационной летальности и осложнений, малоинвазивные вмешательства не получили широкого распространения среди практических хирургов;
° Не определено место минимально инвазивных методик в алгоритме интервенционных вмешательств. Оптимальное соотношение открытых операций и миниинвазивных технологий на этапах развития болезни по-прежнему обсуждается;
° Стандартный инструментарий, специальные дренажи, расходные материалы для минимально инвазивных люмботомических вмешательств (ретроперитонеоскопия, ретроперитонеоскопическое санация и дренирование) недоступен широкому кругу хирургов;
° Техника ретроперитонеоскопии, ретроперитонеоскопической санации и дренирования не описана в практических руководствах.
Для решения стратегической задачи - снижения летальности при ОТП необходимо:
° Рассматривать ОТП как динамический, фазовый процесс, адекватное лечение может прервать который на любом этапе от отечного легкого панкреатита до панкреатогенной забрюшинной флегмоны и септического шока.
° Определить места минимально инвазивных методик в алгоритме интервенционных вмешательств.
° Выявить оптимальное соотношение открытых операций и миниинвазивных технологий.
° Осуществить выбор наилучшего времени вмешательства в динамическом и многовариантном процессе ОТП.