 |
|
Признаки низкого непосредственного
риска смерти и развития ИМ:
- отсутствие повторных приступов боли в грудной клетке;
- отсутствие депрессии или подъёма сегмента ST – изменения только зубца Т (инверсия, уменьшение амплитуды) или нормальная ЭКГ;
- отсутствие повышения содержания сердечных тропонинов (при невозможности их определения МВ–КФК) в крови.
С целью подтверждения диагноза ИБС и оценки отдалённого прогноза у детей старшего возраста с низким непосредственным риском развития ОКС (ИМ) и смерти спустя 3–5 дней после эпизода с симптоматикой ОКС рекомендуется выполнение стресс–теста.
У больных с высоким непосредственным риском развития ИМ и смерти проведение стресс–теста для оценки прогноза и определения лечебной тактики считается возможным не ранее, чем через 5–7 дней после стойкой стабилизации состояния. При подозрении на безболевую ишемию миокарда проведению стресс–теста должно предшествовать холтеровское мониторирование ЭКГ.
Стандартный нагрузочный тест подразумевает регистрацию ЭКГ во время физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле (величина нагрузки 1-й ступени 0,5 Вт длительностью 3 минуты, каждой из последующих – на 0,5 Вт больше). У ряда больных тест с физической нагрузкой может быть недостаточно информативен. В этих случаях возможно выполнение стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. Фармакологические стресс-тесты с применением эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда показаны пациентам, у которых имеются ограничения физической активности.
К критериям высокого риска неблагоприятного исхода, определяемым по результатам стресс–тестов, относятся:
- развитие ишемии миокарда при низкой толерантности к физической нагрузке;
- обширный стресс–индуцированный дефект перфузии;
- множественные стресс–индуцированные дефекты перфузии небольшого размера;
- выраженная дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 40 %) в покое или при нагрузке;
- стабильный или стресс–индуцированный дефект перфузии в сочетании с дилатацией левого желудочка.
Лекарственная терапия острого ИМ решает следующие задачи:
1) купирование болевого синдрома;
2) дезагрегация;
3) разгрузка миокарда;
4) предупреждение опасных аритмий.
Купирование болевого синдрома проводится с помощью наркотических анальгетиков (промедол, омнопон) или нейролептанальгезии (0,25 % раствор дроперидола с 0,005 % раствором фентанила).
Для предупреждения прогрессирования тромбоза коронарных артерий проводят антикоагулянтную и дезагрегантную терапию гепарином (100 мг/кг/сут подкожно) и ацетилсалициловой кислотой.
β-адреноблокаторыс целью разгрузки миокарда рекомендуется применять у всех больных с ИМ. Противопоказания для их назначения:
- тяжёлая обструктивная дыхательная недостаточность;
- брадикардия в покое менее 50 ударов в минуту;
- синдром слабости синусового узла;
- атриовентрикулярная блокада II–III степени;
- выраженная артериальная гипотензия.
Схемы применения:
1) пропранолол внутривенно медленно 0,5–1,0 мг, затем внутрь до 6 мг/кг в сутки в 4 приёма;
2) метопролол внутривенно 0,5 мг за 1–2 мин трижды с интервалами между инъекциями по 5 мин, затем (через 15 минут после последней инъекции) внутрь по 2,5–5 мг каждые 6 часов;
3) атенолол внутривенно 0,5 мг за 1–2 мин дважды с интервалом между инъекциями 5 мин, затем (через 1–3 часа после последней инъекции) внутрь по 5–10 мг 1–2 раза в день.
У больных с ОКС дилтиазем и верапамил применяются в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению b–адреноблокаторов (например, обструктивный бронхит), но при отсутствии дисфункции левого желудочка и нарушений атриовентрикулярной проводимости. Рекомендуемые дозы препаратов составляют 60–120 мг/сут, у детей старшего возраста 180-360 мг/сут.
Обширный ИМ с патологическим зубцом Q является показанием к применению ингибиторов АПФ даже при отсутствии клинических и эхокардиографических признаков дисфункции левого желудочка. Чем раньше начинается лечение ингибиторами АПФ, тем сильнее выражено их тормозящее влияние на процесс постинфарктного ремоделирования сердца.
По возможности, терапию ИАПФ следует начинать после стабилизации гемодинамики в первые 48 часов от момента развития ИМ. Рекомендуются следующие начальные дозы препаратов: каптоприл 0,5 мг/кг/сут, эналаприл и лизиноприл 2,5 мг/сут. Увеличение дозы должно проводиться постепенно под контролем АД и функции почек. При достижении оптимальной дозы терапия должна продолжаться в течение многих лет.
У детей выполнение процедуры реваскуляризации миокарда не разработано.
Лечение больных с низким риском развития ИМ и смерти включает прием внутрь ацетилсалициловой кислоты, b–адреноблокаторов или антагонистов кальция и нитратов. При отсутствии изменений ЭКГ и повышения содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда по результатам двух определений введение гепарина может быть прекращено. Спустя 5–7 дней больным данной категории показано выполнение пробы с физической нагрузкой для уточнения диагноза ИБС, прогноза и дальнейшей тактики лечения.
ТАМПОНАДА СЕРДЦА
Тампонада сердца – это неотложное состояние, возникающее вследствие нарушения заполнения желудочков в фазу диастолы из-за прогрессивно нарастающего внутриперикардиального или медиастинального давления.
Причины накопления жидкости в полости перикарда у детей:
1) вирусная инфекция;
2) травмы сердца (в том числе после оперативного вмешательства);
3) расслаивающая аневризма аорты (на фоне ВПС – коарктации аорты);
4) диффузные болезни соединительной ткани;
5) злокачественные новообразования средостения;
6) лучевое поражение сердца;
7) хроническая почечная недостаточность;
8) туберкулёз.
Клинические данные у больных с тампонадой сердца зависят от степени гемодинамических нарушений, отражающих нарушение функции левого желудочка. При осмотре выявляются следующие симптомы:
1) пульсация шейных вен;
2) расширение периферических вен на груди и передней брюшной стенке;
3) может быть пастозность лица;
4) снижение системного АД;
5) тахипноэ;
6) тахикардия;
7) приглушенность тонов сердца и возможно шум трения перикарда;
8) при рентгенологическом исследовании грудной клетки тень сердца увеличена в размерах, имеет треугольную форму со сглаженной талией и дугами сосудов;
9) на ЭКГ выявляется синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубцов, иногда их электрическая альтернация;
10) эхокардиографическое исследование позволяет определить:
- наличие жидкости (гемодинамически значимым является расширение эхо-свободного пространства от 6 мм и более по задней стенке левого желудочка в диастолу, определяющее объём жидкости в полости перикарда около 200 мл);
- коллапс правого желудочка в раннюю фазу диастолы;
- неспадение нижней полой вены на вдохе.
Целью терапии больного с тампонадой сердца является:
- снижение внутриперикардиального давления, что возможно при назначении преднизолона в дозе 1-2 мг/кг/сутки;
- когда тампонада угрожает жизни или прогрессируют гемодинамические нарушения (парадоксальный пульс, гипотензия, расширение яремных вен, угнетение дыхания) возникает необходимость в дренировании перикардиальной полости с помощью пункционного перикардиоцентеза (предпочтителен субксифоидальный доступ, используются также доступы в 5-м межреберном промежутке слева от грудины и в области верхушки сердца) и введении воздуха в полость перикарда.