 |
|
Во всех случаях противопоказаны блокаторы кальциевых каналов.
Алгоритм фармакологической кардиоверсии представлен в табл. 82.
Трепетание предсердий– это сокращение предсердий с частотой от 280
до 400 в минуту с соотношением предсердных и желудочковых сокращений 2:1 или более (часть импульсов блокируется и желудочки сокращаются в более медленном ритме, чем предсердия). На электрокардиограмме предсердные сокращения определяются не в виде отчётливых зубцов P, а как пилообразные зубцы (волны F). Аритмия может возникать как на фоне заболеваний сердца (большой дефект межпредсердной перегородки с лево-правым шунтом, аномалия Эбштейна, дилатационная кардиомиопатия, расширение предсердия в результате ревматического поражения митрального клапана), так и у детей без патологии сердечно-сосудистой системы.
Дигитализация обычно замедляет желудочковый ритм, но более быстрый эффект вызывает электрическая кардиоверсия. Кардиоверсия (синхронизация с зубцом R, избегая опасных желудочковых ритмов) очень низкоэнергетическим разрядом (обычно 0,25 J/kg) возвращает синусовый ритм в 99 % случаев.
Фибрилляция предсердий(мерцательная аритмия) – одна из наиболее распространенных аритмий, встречается в 0,4 % в популяции и ассоциируется с хаотической предсердной активностью с частотой сокращений более 400 в минуту. Отчётливых зубцов P на ЭКГ не определяется, видны нерегулярные, низкоамплитудные волны f. Желудочковые сокращения нерегулярные (рис. 26).
Таблица 82
Тактика фармакологической кардиоверсии у детей
| Данные ЭКГ | ||
| Отсутствуют | Имеются | |
| QRS узкий | QRS широкий | |
| 1. АТФ в вену струйно, без разведения 1 % раствор в дозе: до 6 мес 0,5 мл; от 6 мес до 1 года 0,7 мл; 1-3 года 0,8 мл; 4-7 лет 1,0 мл; 8-10 лет 1,5 мл; 11-14 лет 2,0 мл. Максимальная доза – 500 мг/кг | ||
| 2. Гилуритмал (аймалин) 2,5 % р-р в вену медленно, на изотоническом р-ре натрия хлорида 1 мг/кг, не более 50 мг. Амп. 2 мл 2,5 % р-ра (25 мг/мл) | 2. Эдрофоний (тензилон) для стимуляции блуждающего нерва 0,1-0,2 мг/кг (максимум 10 мг); до 1 мес 2 мг; 1-5 лет 5 мг; > 5 лет 10 мг в вену быстро. Изоптин 0,25 % р-р в вену на изотоническом р-ре натрия хлорида в дозе: до 1 мес 0,2-0,3 мл; до 1 года 0,3-0,4 мл; 1-5 лет 0,4-0,5 мл; > 10 лет 1,5-2 мл | 2. Гилуритмал (аймалин) 2,5 % р-р в/в медленно, на изотоническом р-ре натрия хлорида 1 мг/кг, не более 50 мг |
| 3. Кордарон 5 % р-р в вену медленно, на 5 % р-ре глюкозы, в дозе 5 мг/кг. Амп. 3 мл (50 мг в 1 мл) | 3. Дигоксин 0,025 % р-р в вену на изотон. р-ре натрия хлорида 0,1-0,3 мл | 3. Кордарон 5 % р-р в вену медленно на 5 % р-ре глюкозы в дозе 5 мг/кг. Амп. 3 мл (50 мг в 1 мл) |
| 4. Новокаинамид 10 % р-р в вену медленно на изотон. р-ре натрия хлорида в дозе 0,15-0,2 мл/кг (не более 10 мл) совместно с внутримышечным введением 1 % р-ра мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) | 4. Новокаинамид 10 % р-р в вену медленно на изотоническом р-ре натрия хлорида в дозе 0,15-0,2 мл/кг (не более 10 мл) совместно с внутримышечным введением 1 % р-ра мезатона в возрастных дозах | 4. Новокаинамид 10 % р-р в вену медленно на изотон. р-ре натрия хлорида в дозе 0,15-0,2 мл/кг (не более 10 мл) совместно с внутримышечным введением 1 % р-ра мезатона в возрастных дозах |
| 5. Лидокаин в вену медленно на 5 % р-ре глюкозы в дозе 0,5-1,0 мг/кг. Амп. по 2 мл 2 % р-ра (20 мг в 1 мл) |
Данный вид аритмии является результатом заболеваний, сопровождающихся хронической дилатацией предсердий, к группе риска также относят детей, имеющих:
- ВПС (большие дефекты межпредсердной перегородки, аномальный дренаж лёгочных вен, тетрада Фалло, D-транспозиция магистральных сосудов и др.);
- выраженную недостаточность митрального и трикуспидального клапанов;
- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
- синдром слабости синусового узла;
- оперированных по поводу ВПС;
- гипертиреоидизм.
Нестабильность гемодинамики при возникновении мерцательной аритмии наиболее вероятна при наличии систолической дисфункции левого желудочка, а также в тех случаях, когда более 40 % объёма наполнения левого желудочка происходит за счёт левого предсердия.
У больных с синдромом хронической сердечной недостаточности некупируемая в течение 72 часов мерцательная аритмия опасна формированием тромбоза левого предсердия (чаще ушка левого предсердия) и требует назначения антитромботической терапии с целью профилактики тромбоэмболии сосудов головного мозга.
Дигоксин эффективно замедляет ритм. При отсутствии эффекта кардиоверсия проводится с использованием разрядов более высокой мощности, чем при трепетании (1-2 J/kg).
Рис. 26. Спонтанные переходы трепетания и мерцания (фибрилляции)
предсердий на протяжении одного пароксизма.