 |
|
НЕОТЛОЖНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и/или диастолического) выше 95-99 перцентиля для данного возраста, пола и роста ребёнка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций, и требующее немедленного его снижения.
Несмотря на высокую частоту артериальной гипертензии у подростков и молодых людей, неотложные гипертензивные состояния относительно редки благодаря значительному прогрессу в тактике поддерживающей медикаментозной терапии. Тем не менее, наиболее частым осложнением АГ остаются гипертонические кризы, которые характеризуются необычайно высоким подъёмом уровня артериального давления и резким ухудшением самочувствия больного.
Наиболее оптимальной является клиническая классификация гипертонических кризов M.C. Houston (1989), которая делит кризы на:
1) неосложнённые без явных признаков вторичного поражения внутренних органов («hypertensive urgency»);
2) осложнённые («hypertensive emergency»).
Клиника
У детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией в большинстве случаев развивается неосложненный криз, однако достаточно высок процент пациентов с осложнённым его течением.
Неосложнённые кризы характеризуются:
- сильной головной болью;
- головокружением;
- симптомами «шума или звона в ушах»;
- «мелькания мушек перед глазами»;
- ухудшением зрения;
- нередко тошнотой, рвотой;
- затруднением дыхания;
- болью в области сердца;
- носовыми кровотечениями;
- парестезиями, тремором рук;
- нарушениями сердечного ритма.
Опасность гипертонического криза определяется тем, что на его фоне значительно возрастает угроза развития нарушения мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома, отёка легких, расслоения аневризмы аорты, то есть состояний, детерминирующих летальность и инвалидизацию от ГБ. Неотложной терапии требуют осложнённые варианты течения гипертонического криза, когда длительно существующее высокое давление поражает органы-мишени или существует высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Признаками осложнённого (злокачественного) гипертонического криза служат:
- выраженные изменения сетчатки глаз (кровоизлияния, экссудат, отёк диска зрительного нерва – III-IV стадии ангиопатии сетчатки по Кейту-Вагенеру);
- симптомы энцефалопатии;
- симптомы острого коронарного синдрома;
- острая левожелудочковая недостаточность (отёк легких);
- поражения почек (азотемия, протеинурия, гематурия).
Неотложная терапия
Терапия больного с гипертоническим кризом должна быть дифференцированной с учётом этиологии и клиники. Необходимо также соблюдать основные правила гипотензивной терапии:
1. Безопасным при осложнённом кризе считается снижение АД от исходного уровня на 30 % за 6 часов, так как вследствие сужения артериол и почечный, и церебральный кровоток могут стать неадекватными при нормализации АД, что может усугубить поражение органов-мишеней.
2. Для снижения внутрисосудистого объёма препаратом выбора является фуросемид, однако при гиперальдостеронизме, приёме анаболических стероидов ему предпочитают спиронолактон.
3. У больных с гиповолемией использование диуретиков противопоказано.
4. Большое значение имеет немедленное снижение систолического АД у пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В этом случае назначается арфонад внутривенно, начиная с 1 мг/мин, который снижает тонус стенки аорты и с этой же целью дополнительно вводят пропранолол дробно, по 1 мг до достижения пульса 60-70 уд/мин у детей старшего возраста и подростков.
5. У больных с гипертензией на фоне острого коронарного синдрома применение нитроглицерина предпочтительнее назначения нитропруссида, так как первый из них более эффективно улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Кроме того, нитроглицерин в меньшей степени снижает оксигенацию артериальной крови.
6. Гипертензия при внутричерепном кровоизлиянии нередко сопровождается повышением сопротивления мозговому кровотоку. Необходимое уменьшение кровоточивости может быть достигнуто снижением АД с возможным уменьшением мозгового кровотока. При возможности контроля внутричерепного давления следует поддерживать мозговое перфузионное давление (среднее системное АД – внутричерепное давление) на уровне 50 мм рт.ст.
Препараты, используемые для купирования гипертонических кризов при различных клинических состояниях у детей, представлены в таблице 80.