Главная | Обратная связь

Психогенные нарушения речи

Следует проводить дифференциальный диагноз между афазиями и психогенными нарушениями речи. Наиболее частым психогенным нарушением речи является полное отсутствие речевой продукции (мутизм). Психогенный мутизм имеет ряд отличий от органического мутизма. Так, у пациентов с психогенным мутизмом сохранено желание контакта с врачом и, как правило, сохранена письменная речь. Письменная речь таких пациентов обычно грамматически правильная, развернутая, эмоционально богатая и полностью заменяет отсутствующую устную речь. Пациенты с психогенным мутизмом часто демонстрируют сохранность шепотной речи при невозможности говорить полным голосом, что не соответствует критериям афазии. Часто шепотная речь возвращается первой, и затем постепенно пациент приобретает способность говорить с обычной для него громкостью. У пациентов с психогенным мутизмом не отмечается таких симптомов, как снижение мотивации, аспонтанность психической деятельности (невозможность произвольного контакта, для начала беседы нужно активное побуждение собеседником к разговору), упрощение грамматических конструкций предложения.

Агнозия

Агнозия – утрата способности к опознанию знакомых зрительных, слуховых, тактильных образов при сохранности собственно сенсорных функций - зрительной, слуховой, тактильной, обонятельной и вкусовой, обеспечиваемых первичными зонами коры. Агнозии развиваются вследствие поражения вторичных унимодальных ассоциативных зон и их связей с третичными мультимодальными зонами. Агнозии могут касаться любой сенсорной системы. Наиболее часто наблюдаются слуховые, тактильные и зрительные агнозии.

4.2.1. Слуховая (акустическая) агнозияпроявляются утратой способности воспринимать значение, смысл различных звуков или чужой речи. Так, больные не узнают телефонный звонок, шум льющейся воды, скрип двери. Отдельными разновидностями слуховой агнозии являются амузия и аритмия – неспособность отличать музыку от немузыкального шума и неспособность понять ритм музыкального произведения соответственно. Данный вид слуховой агнозии развивается при поражении вторичных слуховых корковых полей (22, 42) коры верхней височной извилины субдоминантного полушария. При симметричном поражении доминантного полушария может развиться нарушение интонационного восприятия речи.

4.2.2. Соматосенсорные агнозии проявляются нарушением синтеза и осознания значения афферентации, приходящей в кору теменных долей из кожных и глубоких (мышечных, сухожильных, суставных) рецепторов при сохранности поверхностной и глубокой чувствительности. Различные виды соматосенсорной агнозии развиваются при поражении вторичных и третичных (5 , 7) корковых полей теменных долей.

Тактильная агнозия, стереоагнозия («первичный астереогнозис») - нарушение способности определения предмета на ощупь одной рукой. При этом больной может без труда опознать этот предмет (например, расческу, очки, авторучку) при перекладывании его в «здоровую» руку или взглянув на него. Стереоагнозия развивается при поражении вторичных сенсорных корковых полей (5,7) или их связей с первичными соматосенсорными полями. Стереоагнозию следует отличать от стереоанестезии («вторичный астереогнозис»), когда сходный дефект является следствием нарушения глубокой чувствительности в кисти из-за поражения проводящих сенсорных путей при патологии периферических нервов, спинного и головного мозга, постцентральной извилины. Стереоагнозия в правой руке при поражении доминантного (левого) полушария проявляется нарушением двумерно-пространственной чувствительности - больным трудно опознать буквы, цифры, «пишущиеся» концом рукоятки молоточка или тупым концом иглы на кисти больного (аграфестезия).

Поражение третичных корковых полей теменной доли субдоминантного (правого) полушария может нарушать восприятие больным своего тела (нарушение схемы тела, аутотопагнозия). Пациент как бы «теряет» левую половину тела, может не осознавать часто сопутствующий левосторонний гемипарез (анозогнозия). При просьбе показать «здоровой» правой рукой левую руку или ногу больной с трудом выполняет это задание, ищет их глазами. Нередко при этом наблюдается изменение психического состояния больных в виде эйфории и снижения критики к своему состоянию. Также типичны конфабуляции – пациенты рассказывают врачу, что свою конечность они оставили дома, отдали родственникам на время и так далее. Редко (в основном при поражении соответствующей доли субдоминантного полушария) может отмечаться аутотопагнозия в сочетании с синдромом «чужой конечности» - пациент рассказывает, что его рука или нога совершают самостоятельные движения, зачастую агрессивные по отношению к нему («левая рука меня душит», «рука лезет под нож, когда я чищу овощи для супа»). Предполагается, что синдром чужой конечности чаще встречается у левшей, чем у правшей. Аутотопагнозия и связанная с нею анозогнозия входят в синдром одностороннего сенсорного игнорирования (невнимания).

4.2.3. Зрительные (оптические) агнозии - нарушение зрительного опознания предметов, объектов, их пространственных характеристик при сохранной остроте зрения. Они развиваются при нарушении функции вторичных корковых зрительных полей и их связей с ассоциативными третичными корковыми зонами височных и теменных долей. Связь с задними отделами коры теменных долей обеспечивает локализацию объектов в пространстве, а с нижними отделами коры височной доли - с опознанием их формы, цвета, структуры. Выделяют несколько видов зрительных агнозий.

Предметная зрительная агнозияхарактеризуется неспособностью больного узнать хорошо знакомые предметы, объекты внешней среды или их изображения, фотографии. При этом больной может опознать их на ощупь (ключ, очки) или на слух, например, опознать механические часы по их «тиканью». Нередко сохраняется способность к рисованию предметов или перерисовыванию их изображений без осознания того, что нарисовано. Предметная зрительная агнозия развивается при двустороннем поражении затылочно-теменных, затылочно-височных отделов коры или белого вещества, связывающего нейроны этих зон коры.

Агнозия на лица или прозопагнозия (греч. прозопгон - лицо) характеризуется нарушением узнавания лиц знакомых, известных людей «вживую» или по фотографиям, изображениям. Больные могут правильно описать отдельные черты лица, цвет волос, кожи, но не способны «соединить» их в целостный образ. При этом они легко могут узнать знакомых людей по голосу, походке, одежде. Эта форма зрительной агнозии развивается при двустороннем или правополушарном поражении нижних затылочно-височных отделов коры или их связей. В некоторых случаях больные не узнают в зеркале собственного лица (аутопрозопагнозия).

Оптико-пространственная агнозия проявляется нарушением восприятия пространственных, объемных характеристик объектов и предметов. Пациенты не способны нарисовать объемный предмет на плоском листе (дом, куб), путают правую и левую сторону предмета; в этой связи, например, испытывают сложности при узнавании времени на часах со стрелками либо при рисовании таких часов; неспособны пользоваться географической картой и ориентироваться на местности либо испытывают в этом большие трудности. Может нарушаться ориентировка в знакомых местах («топографическая агнозия»). Этот вид агнозии развивается при поражении, затрагивающем соединение коры затылочной, теменной долей (поля 39, 40) правого полушария, их связей со вторичными зрительными полями. В наиболее полной форме он бывает представлен при двустороннем поражении. При оптико-пространственной агнозии может нарушаться узнавание букв («буквенная агнозия»), что служит одной из причин нарушения чтения (алексии) и письма (аграфии). Буквенная агнозия развивается при поражении левого (доминантного) полушария.

Повреждение нижней теменной зоны правого (субдоминантного) полушария вызывает левостороннюю пространственную зрительную агнозию - больной не воспринимает левую половину пространства. Он «не видит» левую половину изображений и так их и перерисовывает, не может прочитать текст левой половины страницы и не обращает внимания на состояние одежды, обуви на левой половине тела. При копировании рисунка пациенты оставляют почти чистой левую её часть. Левосторонняя зрительная агнозия может входить в более широкий синдром «одностороннего игнорирования», или «синдром одностороннего невнимания», при котором аналогичное игнорирование левой половины пространства и собственного тела касается других сенсорных систем - тактильной, слуховой, и сопровождается ограничениями движений левыми конечностями.

При поражении затылочно-нижнетеменных отделов доминантного полушария развивается симультантная агнозия – невозможность правильно выполнить действия с несколькими зрительными объектами одновременно. Данный вид агнозии лучше всего распознается, если попросить пациента обвести нарисованную фигуру – в таком случае он будет испытывать выраженные трудности из-за того, что будет одновременно видеть и фигуру, и карандаш, и не может уследить за движениями своей руки. Такие же трудности, к примеру, будут возникать у него при вписывании буквы или образа между другими предметами (вписать окружность между двумя другими окружностями, вставить букву между двумя другими буквами).

4.2.4. Обонятельная и вкусовая агнозии возникают при двустороннем поражении медиобазальных отделов височной доли, они возникают редко, их сложно отличить от аносмии и агевзии, вызванных поражением периферического обонятельного и вкусового анализаторов.

Апраксия

Апраксия – нарушение выполнения ранее усвоенных движений и действий, не вызванное параличом, акинезией, гиперкинезией, атаксией и анестезией. Может отмечаться как распад самой идеи движения, так и затруднения при расположении тела или отдельной его части в пространстве, при выполнении целенаправленного действия, либо при переключении с одного этапа движения на другой. В соответствии с этим различают идеаторную, идеомоторную, пространственную, кинетическую и регуляторную диспраксию.

4.3.1. Идеаторная апраксияразвивается при поражении префронтальной лобной коры, преимущественно доминантного полушария. Для понимания этого вида апраксии следует обсудить понятие так называемой «праксемы» - простого законченного действия, заученного человеком и воспроизводимого им без осознавания этого действия. Любое сложное движение является совокупностью праксем. При утрате их распадается сама идея движения, что мы и будем видеть у пациента с идеаторной апраксией. Так, пациент будет неспособен показать действие без реальных предметов (как расчесываются без расчески, пишут письмо без ручки, пьют воду из чашки без чашки, забивают гвозди без молотка), а также будет не в состоянии копировать эти же действия, выполняемые врачом.При выполнении действия с реальными объектами он может использовать объект не по назначению (расчесываться ложкой или молотком). Пациенты не будут понимать действия, совершаемые другими людьми, в том числе символические действия (погрозить указательным пальцем, поднять большой палец в знак одобрения), а также путать последовательность действий (сначала зайти в душевую кабину, включить воду, затем снять одежду). Выполнение спонтанных действий у пациента с идеаторной апраксией будет грубо нарушено; фактически, он будет постоянно нуждаться в посторонней помощи.

4.3.2. Идеомоторная апраксия развивается при поражении нижних отделов теменной доли доминантного полушария. В отличие от идеаторной апраксии, спонтанные действия пациентов и способность к самообслуживанию нередко сохранены, при этом теряется способность выполнять действия без реальных предметов по команде либо осуществлять символические действия (показать, как забивают гвозди без молотка, пилят без пилы, как грозят пальцем, машут рукой на прощание, посылают воздушный поцелуй, отдают честь). При пантомиме пациенты часто используют свою руку как инструмент, вместо того, чтобы имитировать правильный захват инструмента и необходимые движения. В случае правильной демонстрации действий с каким-либо инструментом у больных нарушается временная организация движений, например, быстрый подъем молотка и медленное, прерывистое его опускание. Показывая, как работают ножницами, больные вместо того, чтобы сориентировать их перпендикулярно воображаемому листу бумаги, могут держать ножницы параллельно ему. При действиях с реальными инструментами в части случаев дефект уменьшается, чему способствуют зрительный контроль и тактильные ощущения. Также отмечается лучшее выполнение пантомимы вместе с врачом, нежели чем самостоятельно.

Идеомоторная апраксия может развиваться не только при поражении нижних отделов коры теменной доли, но и связей этих отделов с префронтальной корой.

4.3.3. Пространственная (конструктивная) апраксия (апраксия Клейста) -нарушение распознавания расположения собственного тела либо предметов в пространстве. Пациенту сложно нарисовать объемные фигуры на листе бумаги; он будет испытывать трудности при определении правой и левой половины рисунка и собственного тела. Нарушение пространственного соподчинения предметов приведет к тому, что он будет испытывать сложности при распознавании времени на часах со стрелками, трудности при одевании (попасть рукой в рукав одежды, застегнуть пуговицы), уборке кровати (постелить одеяло вдоль или поперек), ориентировании на местности. Будет затруднено или невозможно пользование географической картой. Нарушится так называемый серийный счет, или способность несколько раз отнимать какую-либо цифру (отнять от 100 по 7, от 200 13, от 40 4, от 20 2, перечислить цифры от 10 до одного или наоборот). Нарушение серийного счета будет следствием того, что при счетных операциях такого вида мы обычно представляем себе виртуальную прямую, на которой откладываем для удобства счета отрезки - это дает нам возможность отнимать, переходя через десяток (100-7=93; далее мы последовательно отнимаем 3 и затем 4, получая 86, и так далее). Пациент с нарушением пространственных представлений будет испытывать трудности, переходя через десяток, либо путать направленность действия – например, складывать вместо того, чтобы отнимать.

Будут отмечаться также трудности и при выполнении движений – так, при просьбе исследователя выполнить серию последовательных движений, сжав руку в кулак, поставив кисть на ребро ладони и затем положив ее ладонью книзу (так называемая проба кулак-ребро-ладонь) пациент будет неправильно располагать руку в пространстве – класть кисть ладонью кверху, и так далее. Пациент будет испытывать трудности при письме, поскольку не сможет правильно взять ручку или ориентировать ее по отношению к листу бумаги. Пространственная апраксия обычно развивается вместе со зрительно-пространственной агнозией; в этой связи нередко используют общий термин – зрительно-пространственные расстройства.

4.3.4.Кинетическаяапраксияхарактеризуется тем, что нарушается выполнение автоматизированных движений пальцами рук. Они становятся неловкими, могут возникать повторения отдельных элементарных движений (простые двигательные персеверации). Больным, например, трудно взять монету со стола, вращать ее первыми тремя пальцами, сложить в коробок рассыпанные на столе спички. Могут отмечаться трудности в рисунке, сходные с таковыми при симультантной агнозии – пациенту трудно обвести нарисованную фигуру, букву, нарисовать несколько окружностей одна в другой. Кинетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов премоторной коры лобных долей доминантного полушария.

Апраксия одевания - симптом, который может быть проявлением нескольких видов апраксий. Так, пациент с идеаторной апраксией не сможет правильно одеться в связи с распадом самой идеи одевания и нарушением правильного порядка последовательности действий. Пациент с пространственной апраксией будет испытывать трудности при определении левой и правой половины одежды, попадании рукой в рукав, застегивании пуговиц. Пациент с кинетической апраксией будет с трудом выполнять любые мелкие действия – застегнуть пуговицы, иные застежки, завязать шнурки, - особенно при невозможности зрительного контроля.

4.3.5. Регуляторная апраксияпроявляется нарушением действий, требующих последовательной смены их отдельных компонентов. Так, при выполнении пробы кулак-ребро-ладонь пациент будет правильно выполнять пробу «кулак» с последующей невозможностью перейти к пробе «ладонь» - вместо этого он будет постоянно выполнять пробу «кулак». Подобная незавершенность действия, остановка на каком-либо его этапе или затруднение переключения на следующий этап с многократными повторениями называются двигательными персеверациями и являются результатом инертности психических процессов.

Те же трудности пациент будет испытывать и при выполнении других действий, например, в рисунке – при просьбе исследователя нарисовать чередование квадратов и треугольников рисовать только квадраты, с трудом переключаясь на следующий этап программы – треугольники – или не переключаясь вовсе (графические или графомоторные персеверации); в речи – при назывании созвучных слогов или слов возвращаться к предыдущему, уже названному слогу или слову (вербальные первесерации). Этот вид диспраксии характерен для поражения нижних отделов лобной коры, их связей с теменными отделами, а также нередко отмечается при поражении базальных ганглиев.

Амнезия

Амнезия - нарушение памяти в виде утраты (или снижения) способности сохранять и(или) воспроизводить приобретенные знания. Модально-специфические нарушения памяти могут быть в виде изолированного нарушения запоминания слуховой, зрительной, тактильной, двигательной, вкусовой или обонятельной информации. Они возникают при очаговом поражении соответствующего коркового анализатора. Модально-неспецифические нарушения памяти характеризуются нарушением запоминания информации различных модальностей. Они могут быть вызваны поражением структур гиппокампового круга, обеспечивающих процессы консолидации информации. Предполагается, что забывание связано не столько с угасанием следов памяти, сколько с трудностями их воспроизведения. Модально-неспецифические нарушения памяти отмечаются также при недостаточной смысловой обработке информации в кратковременной памяти, что может быть вызвано нарушением процессов внимания в результате заболевания или изменением функционального состояния мозга (нарушением сознания).

По временному отношению нарушений памяти к моменту воздействия патологического процесса на головной мозг выделяют ретроградную и антероградную амнезию. При этом страдает, главным образом, эпизодическая память. Антероградная амнезия проявляется нарушениями запоминания и воспроизведения событий, происходящих после повреждения головного мозга (травма, энцефалит, инсульт) или нарушения его функций вследствие интоксикации. Ретроградная амнезия - забывание (нарушение воспроизведения) событий, произошедших до поражения головного мозга. Нередко наблюдается комбинация этих видов амнезии. Период времени, на который распространяется антеро- и ретроградная амнезия, может составлять от нескольких минут (например, после легкой черепно-мозговой травмы) до нескольких лет. Это зависит от тяжести патологического воздействия на мозг и его продолжительности.

При антероградной амнезии нарушается кодирование и консолидация следов памяти вследствие нарушения сознания, повреждения гиппокампа, коры головного мозга и связей между ними. При этом кратковременная память, воспроизведение ранее произошедших событий, процедурная память могут быть сохранены.

Примером патологии головного мозга, при котором главным образом страдает процесс консолидации новой информации в долговременной памяти, является описанное отечественным психиатром С.С.Корсаковым в 1887 г. состояние, получившее название «корсаковский синдром». Он проявляется антероградной амнезией, сопровождающейся ложными, измененными «воспоминаниями» о событиях, которые или не происходили вовсе (конфабуляции) или случались при других обстоятельствах и в другие периоды времени (псевдореминесценции). Больной не запоминает события текущего дня, но у него нет нарушений концентрации внимания и абстрактного мышления, он может легко решать задачи, которые не требуют запоминания новой информации. В патогенезе амнестического синдрома ведущее значение отводится нарушению процесса перевода информации в долговременную память. Корсаковский синдром возникает при двустороннем поражении гиппокампа, сосцевидных тел, а также медиальных и передних ядер зрительного бугра. В части случаев у больных с корсаковским синдромом развиваются ретроградная амнезия и нарушения поведения, что обусловлено поражением префронтальных отделов коры лобных долей и ее связей с другими структурами круга Пейпеца, в первую очередь со зрительным бугром.

Прогрессирующее снижение памяти у пожилых пациентов обусловлено чаще всего нейродегенерацией структур гиппокампового круга, медиобазальных отделов лобной коры и коры височных долей головного мозга. Данный вид снижения памяти имеет свои особенности и носит название так называемых гиппокампальных, или первичных, дисмнестических расстройств.

В случае гиппокампальных нарушений памяти пациент при каждом следующем предъявлении задания, например, списка слов, будет воспроизводить все большее число слов. Однако, при отвлечении его на другое, не связанное с запоминанием, задание (серийный счет, рисунок и так далее) при последующем воспроизведении (отсроченное воспроизведение) он назовет значительно меньшее число слов, чем при непосредственном воспроизведении или не назовет их вовсе. При выраженных гиппокампальных нарушениях памяти утрачивается и само воспоминание о процессе заучивания материала.

При введении подсказки - например, если врач заучивает с пациентом слова, просит пациента составить с ними предложения, либо отметить слова в списке соответствии с их категориальным признаком («куртка – одежда», «стул – мебель»), - и последующим ее использованием при отсроченном воспроизведении пациенты с гиппокампальными нарушениями памяти будут называть такое же количество слов, как и без подсказки (либо незначительно большее). Неэффективность подсказки – признак отличающий страдание непосредственно структур гиппокампового круга и медиобазальных отделов лобной коры от поражения связей этих отделов и других участков головного мозга. При страдании проводящих путей будут отмечаться так называемые регуляторные, или вторичные нарушения памяти – в этом случае пациент будет называть меньше слов при отсроченном воспроизведении по сравнению с немедленным воспроизведением, но существенно увеличивать число воспроизводимого материала при введении подсказки.

При эмоциональных расстройствах также могут отмечаться нарушения памяти, преимущественно в результате снижения концентрации внимания и реакции на внешние стимулы. При депрессии отмечаются снижение настроения, безразличие к окружающему и психомоторная заторможенность. При тревожных состояниях пациенты часто жалуются на снижение памяти и умственных способностей, при этом нейропсихологическое исследование не выявляет существенного снижения памяти и, тем более – первичных гиппокампальных ее расстройств.

Особый вариант снижения памяти – психогенные дисмнезии. Среди них следует выделить диссоциативную дисмнезию и диссоциативную фугу. И в том, и в другом случае нарушения памяти будут возникать при сильном психотравмирующем воздействии (катастрофа, нападение, насилие, военные действия). В структуре памяти пациента с диссоциативной амнезией будет выпадать период времени, связанный с психотравмирующим событием (ретроградная амнезия). При этом пациент будет обнаруживать «мозаичность» воспроизведения – события будут вспоминаться частями, фрагментами, - и в состоянии гипнотического транса демонстрировать полную сохранность воспоминаний о тех событиях, которые в состоянии бодрствования будет не в состоянии вспомнить.

Диссоциативная фуга – вид психогенных нарушений памяти, когда пациент полностью утрачивает память о событиях своей жизни (имя, возраст, место проживания, родственники, друзья, место работы и так далее). При этом пациент обнаруживает нормальное запоминание событий в настоящем времени, адекватную профессиональную адаптацию, и сохраняет бытовые, часто, - и профессиональные навыки (чтение, письмо, знание языков и так далее). Диссоциативная фуга может быть как следствием грубого психотравмирующего воздействия, так и возникать в клинической картине истерической психопатии.

Транзиторная глобальная амнезия- состояние, характеризующееся полной внезапной утратой памяти на текущие и прошлые события в течение короткого периода времени. В этот период у больного наблюдается фиксационная амнезия, и поэтому он многократно задаёт одни и те же вопросы. Больной растерян, дезориентирован в месте и времени, но полностью ориентирован в собственной личности, сохраняется способность общаться с другими людьми, выполнять какую-либо простую деятельность. Кроме нарушений памяти не выявляется каких-либо других неврологических нарушений. Продолжительность транзиторной глобальной амнезии обычно несколько часов, хотя может колебаться от получаса до нескольких дней. Затем память восстанавливается, однако забываются все события, происходящие в период этого состояния. Причина точно не известна, предполагается кратковременная преходящая ишемия обоих гиппокампов или атипичный длительный эпилептический припадок.

При некоторых формах парциальных эпилептических припадков (при которых сознание не выключается) у больных возникают ложные ощущения «уже виденного», «уже пережитого» в новой, ранее не известной обстановке или же, напротив, «никогда не виденного», никогда не слышанного» в привычных обстоятельствах. Эти кратковременные состояния (от нескольких секунд до нескольких минут) вызываются нарушениями процессов памяти в результате воздействия патологического эпилептического разряда, вовлекающего нейроны в коре височных и лобных долей.