Главная | Обратная связь

Клинические наблюдения

Пациентка В., 67 лет обратилась с жалобами на прогрессирующее снижение памяти, которое отмечается в течение последнего года. На амбулаторный приём пришла в сопровождении мужа, который весьма обеспокоен расстройствами памяти у своей жены. Муж отмечает, что пациентка несколько раз на дню говорит одно и то же, задает одинаковые вопросы. Особенное беспокойство вызвало то, что пациентка забыла о факте рождения собственного внука, хотя накануне видела его и занималась с ним. Супруг также сообщает, что пациентке стало труднее считать деньги, поэтому он больше не отпускает её в магазин одну.

Сама пациентка активных жалоб не предъявляет, считает себя здоровым человеком. На вопрос о состоянии памяти отвечает: «память – по возрасту, нет её уже никакой». Однако забывчивость, по словам пациентки её не беспокоит и не мешает в повседневной жизни.

Из анамнеза жизни известно, что до 60 лет отличалась хорошим здоровьем. По профессии пациентка учительница математики, в настоящее время не работает. Имеет избыточный вес: 80 кг при росте 165 см, окружность талии – 90 см. В 60 лет впервые было отмечено повышение АД до 150/90 мм рт. ст. По этому поводу в настоящее время принимает периндоприл (5 мг) и амлодипин (5 мг), что позволяет поддерживать АД на уровне 120/80 мм рт ст.

Со слов супруга, у матери пациентки в пожилом возрасте «был небольшой склероз. Но ей уже хорошо за 70 было, под 80 лет уже. Нас она всегда узнавала, вела себя правильно, повторялась только, говорила одно и то же, как теперь моя жена». Мать пациентки умерла в 79 лет от кровоизлияния в мозг. Отец погиб в 47 лет в местах заключения в результате несчастного случая.

При осмотре пациентка в ясном сознании, контактна, правильно ориентирована в месте, но испытывает трудности при определении даты. Речь беглая, отмечается тенденция к резонерству: отвечая на вопросы, пациентка много говорит и при этом часто уклоняется в сторону от обсуждаемой темы, начинает вспоминать различные значимые для неё события своей жизни.

В неврологическом статусе парезов, расстройств чувствительности и координации нет, выявляются рефлексы орального автоматизма. Супруг отмечает, что это повторное обращение к врачу. При первом обращении (6 месяцев назад) на основании рефлексов орального автоматизма и жалоб на забывчивость был поставлен диагноз «хроническая ишемия мозга I стадии, гипертоническая форма» и назначены пикамилон и семакс, которые, однако, не принесли какого либо значимого эффекта.

Нейропсихологическое исследование: КШОПС 22 балла. Не смогла вспомнить число, день недели, неправильно назвала год, не вспомнила три слова, дважды ошиблась в серийном счете. В пробах на обобщение: на вопрос, что общего между яблоком и грушей, отвечает – «оба вкусные, но груша вкуснее, яблоки кислые бывают», что общего между пальто и курткой – «это вещи». Пословицу «готовь сани летом, а телегу зимой» трактует следующим образом: «правильно, летом готовят сани, чтобы зимой на них потом ездить, а зимой надо готовить телегу, к лету готовиться. Только сейчас на санях уже никто не ездит. Может в каких-нибудь деревнях, не знаю».

Выраженных нарушений праксиса, гнозиса и речи не выявляется. Однако обращают на себя внимание нарушения в рисунке (рис. ). Ошибается при определении времени по часам со слепым циферблатом.

Рисунок 6.4. Кубик. Копирование с образца.

Рисунок 6.5. Пятиугольники. Копирование с образца

 

 

Рисунок 6.6. Рисование часов. Время – 13.45.

 

В биохимическом анализе крови отмечено повышение холестерина ЛНП до 4,5 ммоль/л, и снижение холестерина ЛВП до 1,3 ммоль/л, других значимых отклонений от нормативов нет.

При МРТ головного мозг выявлен диффузный атрофический процесс с акцентом на височно-теменные отделы (рис. ).

 

Заключение: болезнь Альцгеймера с синдромом лёгкой деменции.

К принимаемым пациенткой антигипертензивным средствам добавлен ривастигмин в виде трансдермальной терапевтической системы с медленным высвобождением препарата (4,6-9,5 мг/сут), розувостатин 5 мг/сут. Даны рекомендации снизить вес, регулярно заниматься физическими и интеллектуальными упражнениями.

При повторной консультации через 3 месяца отмечено значительное улучшение когнитивных функций. По словам супруга, пациентка стала более самостоятельна, меньше нуждается в подсказках и напоминаниях хотя «память все равно не такая как раньше». При нейропсихологическом обследовании показатель КШОПС увеличился до 26 баллов.

Таким образом, у пациентки клиническая картина характерна для БА: начало болезни в пожилом возрасте с нарушений памяти, которые имеют тенденцию к прогрессированию, сочетаются с умеренной конструктивной диспраксией, снижением способности к абстрагированию, отрицанием собственного когнитивного дефекта. Можно предположить, что давность заболевания составляет более одного года, о котором сообщает супруг, так как выраженность когнитивных расстройств значительная и соответствует синдрому лёгкой деменции. Этот пример иллюстрирует постепенное начала БА, когда симптоматика длительное время не замечается ни самим пациентом, ни его родственниками или принимается за естественное следствие процесса старения.

Весьма распространена врачебная ошибка, когда у пожилых лиц с сосудистыми заболеваниями (наша пациентка страдает артериальной гипертензией, гиперлипидемией) когнитивные расстройства принимаются за следствие цереброваскулярной патологии. В приведенном примере пациентке был выставлен диагноз «хронической ишемии мозга» и назначена заведомо неэффективная терапия. Однако наличие артериальной гипертензии не означает автоматически, что любая церебральная симптоматика имеет сосудистую природу. Диагноз должен базироваться на детальном анализе как когнитивных, так и других неврологических симптомов, данных нейровизуализации. Имеются существенные различия между сосудистыми когнитивными нарушениями и клинической картиной БА: в первом случае, доминируют нарушения управляющих функций (внимание, интеллект), а во втором, как и у нашей пациентки, - нарушения памяти. Против предположения о сосудистой природе нарушений свидетельствует отсутствие очаговой неврологической симптоматики (рефлексы орального автоматизма характерны для БА) и сосудистых изменений при МРТР головного мозга.

У нашей пациентки полученочень хороший эффект от назначения ингибитора ацетилхолинэстеразы (ривастигмина). Следует отметить, что далеко не всегда терапевтический эффект ацетилхолинергических препаратов столь нагляден, как в представленном случае. Однако наличие хотя бы стабилизации симптомов (отсутствие прогрессирования на протяжении 6-12 месяцев) служит основанием для продолжения терапии. Длительность терапии зависит от особенностей клинического случая, но обычно измеряется годами. К сожалению, несмотря на терапию в подавляющем большинстве случаев БА рано или поздно (в среднем через 1-2 года от начала лечения) наступает ухудшение. В таких случаях дополнительный терапевтический эффект может принести присоединение мемантина (переход на комбинированную терапию). Вопрос о прекращении лечения обсуждается лишь на стадии крайне тяжелой деменции, когда нет уверенности что какое либо лечение может помочь. Однако и в этих случаях отмену препаратов следует производить постепенно. Если после отмены когнитивное состояние пациента ухудшается, терапию возобновляют.