Главная | Обратная связь

Клиническая картина

Типичен дебют заболевания с симптомов паркинсонизма, самый частый первый симптом - нарушение походки. Пациенты или их родственники сообщают о развитии замедленной ходьбы, возникновении трудностей при прохождении поворотов, дверных проемов, топтании на месте и иных сложностях при начале движения. Реже (менее чем в 30% случаев) дебютирует с когнитивных нарушений. Впоследствии к двигательным нарушениям присоединяются падения, снижение когнитивных способностей до степени деменции и зрительные галлюцинации.

Наиболее часто ДТЛ дебютирует симптомами паркинсонизма,которые отличаются от проявлений БП. При ДТЛ симптомы паркинсонизма выражены симметрично, тонус изменен в легкой степени, в то время как олиго- и брадикинезия весьма значительны. Тремор отмечается примерно у трети пациентов; чаще развивается постуральный и акционный тремор, нежели чем тремор покоя. Возможно некоторое преобладание ригидности в аксиальной мускулатуре.

Основные проявления паркинсонизма при ДТЛ – сочетание брадикинезии, нарушения ходьбы и постуральных расстройств характерны для сочетания БП и деменции. ДТЛ и БП с деменцией имеют неотличимую друг от друга картину двигательных расстройств. В этой связинередко ошибочно устанавливается как то, так и другое заболевание. При первом обращении к неврологу наиболее вероятным диагнозом будет сочетание БП и деменции. При первом обращении к психиатру наиболее вероятным диагнозом будет ДТЛ. В диагностике как ДТЛ, так и БП следует опираться на диагностические критерии заболевания и, в частности, анализировать время, которое прошло от появления симптомов паркинсонизма до развития у пациента деменции.

Когнитивные нарушения при ДТЛ следуют за паркинсонизмом, хотя у части пациентов служат первым признаком заболевания. Наиболее грубо нарушаются интеллект, который страдает как в операционном звене (способность к обобщению, абстрагированию, построению умозаключений), так и в звене регуляции произвольной деятельности (определение цели, построение программы и контроль за ее выполнением). Значительно снижается беглость психических процессов. Как правило, этот симптом сочетается с истощаемостью психической деятельности – чем дольше когнитивная нагрузка, тем медленнее и с худшим результатом выполняет задания пациент. В наиболее выраженных случаях пациент будет «угасать» от задания к заданию – речь будет все более медленной и тихой, уровень внимания все ниже, пациент будет в перерывах между заданиями сидеть с закрытыми глазами и, в конечном счете, вовсе перестанет выполнять что-либо и будет производить впечатление спящего. Афазия нехарактерна для ДТЛ. Зрительно-пространственные расстройства, напротив, выражены весьма значительно и, как правило, больше, чем при любой другой деменции равной степени тяжести. В целом зрительный радикал когнитивных нарушений отмечается при исследовании всех сфер когнитивной деятельности, более низкий уровень внимания при ДТЛ отмечается в отношении графических образов.

Одно из важнейших проявлений ДТЛ – психические нарушения, наиболее часто зрительные галлюцинации. Они развиваются обычно одновременно с появлением и прогрессированием когнитивных расстройств. Характерны спонтанные галлюцинации, то есть не обусловленные изменением состояния пациента или приемом лекарственных препаратов. Крайне высок риск развития и медикаментозных галлюцинаций, которые возникают на назначение практически любых противопаркинсонических препаратов, часто – в дозах, не достигающих терапевтических значений. Именно поэтому в лечении ДТЛ рекомендуется избегать назначения любых препаратов этого ряда, кроме небольших доз препаратов леводопы.

Чаще пациенты демонстрируют истинные, предметные зрительные галлюцинации. В ряде случаев зрительные образы могут сочетаться со слуховыми (пациенты слышат обращенную к ним речь) или тактильными (попытка прикоснуться к ложному зрительному образу дает ощущение фактуры – ткани, шерсти и т.д.) Галлюцинации могут быть статичными или же двигаться; в таком случае смысл их действий понятен пациенту и детально описывается при беседе с врачом. Характерно уменьшение выраженности или полное исчезновение галлюцинаций при привлечении к ним внимания, пациенты часто сообщают, что при попытке прикоснуться к мнимому человеку или животному последние исчезают. Галлюцинации при ДТЛ имеют много общего с иллюзорными представлениями (принятие предмета за что-либо другое при недостаточном уровне внимания или частичной сенсорной депривации), которые также весьма характерны для ДТЛ. Выраженность галлюцинаций зависит, в том числе, и от степени сенсорной депривации – снижение зрения, его недостаточная коррекция, скудное освещение. В дебюте галлюцинации единичны, во многом сходны с иллюзиями, возникают только ночью, чаще всего пациент к ним критичен. При дальнейшем развитии галлюцинации заполняют все время бодрствования пациента. Одновременно изменяется соотношение сна и бодрствования, а затем и вовсе утрачивается как физиологический сон, так и физиологическое бодрствование. Когнитивные функции снижаются в значительной степени; пациент перестает самостоятельно ходить, говорит тихо и невнятно; при попытке вступить с ним в контакт быстро истощается. При выходе из периода галлюцинаций события этого времени частично или полностью забываются.

К дополнительным симптомам, осложняющим ведение пациентов с ДТЛ, следует отнести периферическую вегетативную недостаточность и изменение цикла сон-бодрствование, отмечающееся не только в галлюцинаторном периоде, как было описано ранее, но и в течение всего развития болезни. Результаты исследования, выполненного в 2004 году у 20 пациентов с ДТЛ, показали, что у половины из них отмечается ортостатическая гипотензия[ ]. Ранее японские исследователи показали, что сцинтиграфия миокарда с MIBG― веществом, эквивалентным норадреналину и визуализирующим плотность парасимпатических кардиальных окончаний ― выявляет кардиальную денервацию у пациентов с ранними проявлениями ДТЛ [ ]. Выполненное нами [ ]обследование 50 пациентов с вероятной ДТЛ показало, что для всех пациентов, включенных в исследование, характерна кардиальная дизавтономия разной степени выраженности (рисунок 7.1.). У половины пациентов отмечалась периферическая вегетативная недостаточность, проявляющаяся преимущественно брадикардией, сухостью кожи и слизистых, непереносимостью жары и ортостатической гипотензией.

Рисунок 7.1. Выраженность вегетативных нарушений у пациентов с ДТЛ.

Примечание – БА- болезнь Альцгеймера, БПбД – болезнь Паркинсона без деменции, БПД – болезнь Паркинсона с деменцией, ДТЛ – деменция с тельцами Леви.

Интересен тот факт, что в период галлюцинаций нарастает как частота, так и тяжесть периферической вегетативной недостаточности. Полученные данные заставили нас предположить, что в развитии психических нарушений при данном заболевании может играть роль и церебральная ишемия, развивающаяся в данном случае как результат вегетативной недостаточности. О срыве физиологической компенсации свидетельствовал в частности, тот факт, что пациенты обычно не ощущали снижения артериального давления в положении стоя и часто не демонстрировали липотимических состояний или обмороков, в то время как давление в ортостатической пробе снижалось более чем на 50 мм рт ст.

Наиболее грубо при ДТЛ страдают симпатические отделы вегетативной нервной системы, что приводит к относительному преобладанию парасимпатических влияний и может быть основанием для срыва компенсации при изменении состояния пациента или внешних условий. При любой, даже незначительной физической активности (попытка встать со стула) у пациентов может развиться суправентрикулярная экстрасистолия, проходящая самостоятельно через 5-10 минут. Подобный симптомокомплекс был описан ранее у пациентов с кардиальной дизавтономией на фоне сахарного диабета или перенесенного инфаркта миокарда. Предполагается, что развитие этого симптома вызвано формированием эктопических очагов возбуждения на фоне снижения экстракардиальной регуляции. Ранее было показано, что этот симптом, наряду с другими симптомами кардиальной дизавтономии, ― неблагоприятный прогностический фактор в отношении риска внезапной сердечной смерти у пожилых больных.

Диагноз

Диагноз ДТЛ основывается на клинических данных (таблица 7.1).КТ или МРТ головного мозга, как правило, не выявляет специфических признаков заболевания,изменения при МРТ сходны с таковыми при БА и включают атрофию коры преимущественно височных, теменных и затылочных отделов головного мозга, а также внутреннюю атрофию с расширением боковых желудочков. Возможно наличие перивентрикулярного лейкоареоза, несколько больше выраженного в передних отделах головного мозга, однако его распространенность и выраженность, как правило, невелики.

Таблица 7.1.

Международные диагностические критерии ДТЛ по McKeith и соавт.[ ]

1. Обязательнопрогрессирующее нарушение когнитивных функций, степень которого нарушает социальную и профессиональную адаптацию пациента (деменция). Нарушения памяти не обязательны на начальных стадиях заболевания, но выраженына стадии развернутой клинической картины. Наличие лобно-подкоркового компонента когнитивных нарушений (нарушение внимания, зрительно-пространственных функций, мышления, регуляторные изменения праксиса и гнозиса).

2. Не менее двух признаков необходимо для диагноза "вероятной" ДТЛ, и один - для диагноза "возможной" ДТЛ: - флюктуация когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений; - преходящие зрительные галлюцинации, подробные, детальные, хорошо очерченные; - паркинсонизм, не связанный с предыдущим приемом нейролептиков.

3. Дополнительные критерии ДТЛ: - падения, - повторяющиеся потери сознания, - повышенная чувствительность к нейролептикам, - иллюзии, - галлюцинации других модальностей, - периферическая вегетативная недостаточность, - нарушение сна, - клинические или электрофизиологические изменения стадии быстрого сна (отсутствие фазы быстрого движения глаз).

4. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии: - очаговой неврологической симптоматики, связанной с перенесенным инсультом, диагностированным на основании клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных; - другой церебральной или соматической патологии, достаточной для объяснения клинических симптомов.

Международные диагностические критерии ДТЛ были разработаны в 1996 году и с тех пор подверглись незначительной модификации. Так, в раздел «дополнительные симптомы» были добавлены периферическая вегетативная недостаточность, нарушение сна и отсутствие фазы быстрых движений глаз (rapideyemovement, REM). Временной промежуток от развития паркинсонизма и деменции был удлинен. В первой редакции этот промежуток составлял один год, в настоящее время диагноз ДТЛ может быть установлен, если деменция развилась в течение трех лет от возникновения симптомов паркинсонизма. Таким образом, часть случаев, которые раньше диагностировали бы как сочетание БП и деменции, теперь будут считаться вероятной ДТЛ.

Диагностические критерии ДТЛ прошли длительную оценку чувствительности и специфичности для правильного установления диагноза. Было показано, что клинический диагноз вероятной ДТЛ, установленный с помощью этих критериев, соответствует патоморфологическому диагнозу более чем в 85% случаев. Достоверный диагноз ДТЛ, как и при БА, устанавливается только на основании выполнении патоморфологического исследования.

Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится между ДТЛ и БА и БП с деменцией.

Для ДТЛ характерно преобладание замедленности психической деятельности в сочетании с грубыми нарушениями внимания, зрительно-пространственными расстройствами и истощаемостью психической деятельности у пациентов в отличие от БА, при которой преобладают модально-неспецифические гиппокампальные нарушения памяти у пациентов с БА.

Для ДТЛ характерен симметричный паркинсонизм с преобладанием брадикинезии, сочетающийся с акционным и постуральным тремором и ранним развитием постуральных расстройств, по сравнению с преимущественно асимметричным паркинсонизмом, с примерно одинаковой выраженностью ригидности и брадикинезии, сочетающимся с тремором покоя у пациентов с БП. Однако часто картина двигательных расстройств неотличима у пациентов с ДТЛ и пациентов БП с деменцией. В таком случае диагноз ставится по формальному признаку, а именно по времени развития деменции и паркинсонизма: развитие деменции в течение менее 3 лет после появления симптомов паркинсонизма – ДТЛ, более 3 лет – деменция с БП.

Лечение

Учитывая полимедиаторный церебральный дефицит и серьезный риск развития осложнений, лечение двигательных и психических расстройств следует начинать только тогда, когда они действительно выражены в той степени, что нарушают адаптацию пациента, осложняют уход за ним и могут представлять опасность для него и его родственников. В данном случае назначение препаратов целесообразно проводить в стационаре и начинать лечение с минимальных доз.

В целом, лечение паркинсонизма должно начинаться только тогда, когда двигательные симптомы действительно выражены настолько, что оказывают влияние на адаптацию пациента.В терапии двигательных симптомов, как уже было упомянуто, рекомендовано использовать только препараты леводопы. Оптимальная доза препаратов леводопы ― 300-500 мг леводопы в сутки; повышение дозы выше рекомендуемой опасно развитием или усугублением выраженности ортостатической гипотензии и психических расстройств.

Применение нейролептиков у пациента с ДТЛ потенциально опасно как в отношении дальнейшего нарастания выраженности галлюцинаций, так и в целом – для жизни пациента. Известно, что пациенты с ДТЛ на фоне имеющейся гиперчувствительности рецепторов к дофамину крайне часто демонстрируют нейролептический синдром; в том числе и в ответ на прием атипичных нейролептиков.

В отношении терапии как когнитивных, так и психических расстройств препаратами первого ряда являются ингибиторы ацетилхолинестеразы. В ряде клинических исследований было показано, что эффективность препаратов этого ряда в отношении когнитивных функций при ДТЛ выше, чем при БА[ ]. При назначении ингибиторов ацетилхолинестеразы, как правило,значительно уменьшается выраженность галлюцинаций и бредовых расстройств.

В лечении деменции возможно применение препаратов другой группы доказанной симптоматической базовой терапии деменций – антагонистов NMDA рецепторов. Исследований, посвященных эффективности мемантина при ДТЛ существенно меньше, чем исследований, посвященных применению при этом заболевании ингибиторов ацетилхолинестеразы, но они также убедительно свидетельствуют о том, что мемантин эффективен в отношении когнитивных нарушений при ДТЛ[ ]. Эффективность мемантина зависит от длительности лечения, первые достоверные положительные изменения в отношении когнитивных функций отмечаются у пациентов через полтора месяца лечения, и продолжают нарастать, достигая пика эффективности через полгода. Антагонисты NMDA-рецепторов не оказывают значительного влияния на тяжесть и частоту возникновения галлюцинаций, равно как и на частоту развития эпизодов спонтанного ухудшения и клиническую выраженность этих эпизодов.

Наибольшая эффективность в отношении как когнитивных, так и психических расстройств может быть достигнута у пациентов, получающих комбинированное лечение ингибиторами ацетилхолинестеразы и антагонистами NMDA-рецепторов. Эти результаты в целом понятны, если учитывать сложный и полимедиаторный дефицит, лежащий в основе развития когнитивных и психических нарушений при этом заболевании. В таком случае сочетанное назначение препаратов двух групп базовой симптоматической терапии, оказывающих эффект на разные нейрохимические системы, и взаимно усиливающих друг друга, будет давать максимально полную коррекцию симптомов болезни.

Учитывая обязательное наличие паркинсонизма при ДТЛ, важно понять, не оказывает ли лечение ацетилхолинергическими препаратами отрицательного влияния на двигательные симптомы болезни. Этот вопрос отдельно анализировался во многих клинических исследованиях, результаты которых показали, что терапия ингибиторами ацетилхолинестеразы не оказывает влияния на тяжесть паркинсонизма при ДТЛ [ ]. Немаловажным также представляется аспект сочетания длительной терапии ингибиторами ацетилхолинестеразы и выраженности кардиальной дизавтономии. Известно, что одно из возможных побочных явлений терапии ингибиторами ацетилхолинестеразы ― удлинение интервала PQ, что диктует необходимость эпизодического выполнения электрокардиографического исследования пациентам, длительно находящимися на лечении препаратами этой группы.

Проведенные исследования анализа влияния применяемых лекарственных препаратов на ритм сердца у пациентов с ДТЛ показали, что наиболее опасными в этом плане являются препараты леводопы. Назначение препаратов леводопы приводило к снижению вариабельности сердечного ритма и нарастанию выраженности кардиальных парасимпатических влияний. При назначении антагонистов NMDAрецепторов и ингибиторов ацетилхолинестеразы не выявлено влияния на вариабельность сердечного ритма. Проведенные ЭКГ исследования показали отсутствие удлинения интервала PQ, что свидетельствует о том, что ингибиторы ацетилхолинестеразы не оказывали влияния на внутрисердечную проводимость. Наряду с этим, на фоне терапии ингибиторами ацетилхолинестеразы отмечалось уменьшение выраженности ортостатической гипотензии. Возможно, этот эффект был результатом облегчения ацетилхолинзависимой передачи импульсов как между нейронами центральной нервной системы, так и на периферии в вегетативных ганглиях между пре- и постганглионарными волокнами, иннервирующими сердце и сосуды. Cледует отметить, что ингибиторы ацетилхолинестеразы, эффективные в отношении ортостатической гипотензии, не потенцировали развития гипертензии в положении лежа. Поэтому данный эффект АХЭС представляется интересным с точки зрения возможности использования препаратов этой фармакотерапевтической группы в качестве корректоров ортостатической гипотензии у пациентов без признаков нарушения внутрисердечной проводимости при нейродегенеративных заболеваниях.

Крайне важным аспектом лечения пациентов с ДТЛ является своевременное выявление и коррекция симптомов ортостатической гипотензии. Нарастание выраженности ортостатической гипотензии обычно приводит к нарастанию выраженности когнитивных нарушений. Часто, особенно во время эпизодов спонтанного ухудшения состояния, ортостатическая гипотензия сочетается с нарастанием выраженности брадикардии, снижением потреблением пациентами еды и пищи и последующим обезвоживанием. Поэтому в лечении ДТЛ крайне важна комплексная оценка состояния пациента со своевременной коррекцией гиповолемии, если это необходимо. Ведение пациента с ДТЛ с симптомами периферической вегетативной недостаточности не отличается от лечения этого состояния при любом другом заболевании, и включает бинтование ног или ношение компрессионных чулок, водно-солевую диету, назначение вазопрессоров. Симптом, типичный для тяжелой и длительно текущей периферической вегетативной недостаточности, а именно артериальная гипертензия в положении лежа, часто ошибочно принимается врачами, наблюдающими пациента с ДТЛ, за эссенциальную артериальную гипертензию. Назначение в этом случае антигипертензивных препаратов может быть фатальным для пациента.