Главная | Обратная связь

Клиническая картина

Болезнь Пика и лобно-височная деменция (далее ЛД) клинически неотличимы. Высказывающееся ранее предположение, что скорость прогрессии у пациентов с болезнью Пика несколько выше не получили подтверждения при проведении исследований. По сути, пациент, имеющий клинические признаки нейродегенеративной лобной деменции, может быть болен как болезнью Пика, так и лобно-височной деменцией, и эти два состояния могут быть разделены только с помощью аутопсии или прижизненной биопсии. В этой связи клинические проявления этих заболеваний далее будут рассматриваться вместе.

Нарушения поведения – наиболее ранний симптом лобно-височной деменции. Отмечается изменение поведения во всех сферах деятельности пациента – он становится некритичным к ошибкам, которые он совершает в профессиональной деятельности, переходит границы приемлемого общения с близкими людьми, коллегами по работе и случайными собеседниками, не понимает обращенных к нему шуток или, напротив, плоско и неостроумно шутит сам. Пациент становится эмоционально бесчувственным к чужим радостям и страданиям, что служит нередкой причиной конфликтов в семье, с друзьями и коллегами по работе. Могут отмечаться как вспышки агрессии и импульсивное поведение (например, может бросить на середине не оконченное дело и уйти), так и излишнее благодушие с непониманием эмоционально выражаемых стоп-сигналов (мимика, жесты и слова собеседника) и последующим развитием конфликтов с окружающими. Нарушения поведения и коммуникации постепенно прогрессируют, пациент демонстрирует трудности выполнения повседневной деятельности, хотя обычно сам этого не понимает. Могут появиться вредные привычки, например, склонность к избыточному употреблению алкоголя, бродяжничеству. Развиваются булимия, гиперсексуальность. Пациент становится умственно негибким, инертным, ему трудно решить поставленную перед ним задачу, нарушено переключение с одного этапа программы на другой. Может отмечаться расторможенное поведение, импульсивность и фрагментарность восприятия. Обычно на этой стадии болезни пациент теряет работу вследствие увольнения или потому, что просто перестает заниматься своими рабочими обязанностями из-за прогрессирующего снижения мотивации к спонтанной, в том числе и рабочей, деятельности. Присоединяются нарушения речи – речь становится интонационно бедной (возможно появление неправильных, «механических» интонаций), не плавной, снижается количество определений, причастий, деепричастных оборотов. Пациент приобретает склонность говорить простыми, короткими предложениями.

Дальнейшее течение болезни характеризуется прогрессирующим снижением мотивации и спонтанности психической деятельности. Эти изменения видны так же и в речи – пациенты неохотно вступают в разговор, часто самостоятельно не начинают беседу, речь экономная, отмечается прогрессирующее уменьшение используемых грамматических конструкций, а также распад структуры предложения. Пациенты начинают говорить, используя только лишь существительные или только лишь глаголы. Отмечается инертность психической деятельности – пациент трудно переключается с одного задания на другое, что проявляется персеверациями, речевыми эмболами (повторение одного слова или короткого предложения на любой заданный пациенту вопрос); возможно развитие эхолалии – повторения слов за собеседником. Появляется неврологическая симптоматика, свидетельствующая о прогрессирующем поражении передних отделов головного мозга – феномен противоудержания (gegenhalten), хватательные рефлексы, недержание мочи, апраксия ходьбы.

В дальнейшем развитии заболевания у пациента отмечаются прогрессирующая редукция речи вплоть до развития мутизма, нарастание апатии, аспонтанности и снижения мотивации к деятельности. В финале деменции когнитивные функции пациента практически отсутствуют, пациент не способен к речи, самостоятельной ходьбе, не контролирует тазовые функции.

Течение заболевания обычно длительное; первые симптомы заболевания могут развиться задолго до появления отчетливой клинической картины лобной деменции, что создает значительные трудности в диагностике этих пациентов. Так, нарушение регулирования личного поведения с присоединением вредных привычек и зависимостей (алкоголизм) часто ошибочно считается врачами и родственниками пациентов с лобно-височной деменцией причиной, которая привела их к когнитивным расстройствам. В действительности когнитивные нарушения начались значительно раньше и привели пациента к формированию асоциального образа жизни.

Наиболее ранний нейропсихологический симптом у пациентов с лобно-височной деменцией - агнозия эмоций: пациент не в состоянии распознать эмоциональное выражение лица собеседника и сделать из этого верный вывод. Распознание эмоций окружающих – важнейший механизм регулирования поведения; в беседе мы всегда определяем ту грань общения, за которую собеседник не разрешает нам переходить. «Красными флажками», признаками, определяющими эту грань, служат именно эмоции и жесты собеседника. Недостаточность адекватного распознавания эмоций лежит в основе нарушения регулирования личного поведения пациентов с лобно-височной деменцией.

Недостаточность распознавания эмоций возникает при поражении таких структур головного мозга, как миндалина, медио-базальные отделы лобной коры и полюса височных долей. У пациентов с лобно-височной деменцией была получена прямая математическая взаимосвязь между уменьшением объема правой миндалины и процентом неправильного распознавания эмоций собеседника. Вероятно, ранние нейродегенеративные изменения при лобно-височной деменции чаще всего затрагивают именно эти отделы коры больших полушарий и подкорковые структуры.

Диагностика лобно-височной деменции основывается, в первую очередь, на исключении других возможных причин развития лобной деменции. Нейровизуализация показывает атрофию передних отделов головного мозга, а именно коры лобных долей и, часто – полюсов височных долей. Надо отметить, что, в отличие от болезни Альцгеймера, при лобной деменции отмечается прямая корреляция между выраженностью атрофического процесса и тяжестью когнитивных расстройств.

Нейропсихологическое обследование позволяет выделить симптомы поражения лобных отделов головного мозга, с нарушением формирования программы, контроля за ее выполнением и регуляции произвольной деятельности. Интеллект может страдать на всех уровнях – от нарушения целеполагания и снижения мотивации к произвольной деятельности, до развития инертности, замедленности мышления или импульсивности, фрагментарности восприятия, склонности к повышенной отвлекаемости и негативизму.

Следует отметить, что нарушения программирования и контроля за выполняемыми операциями будут отмечаться у пациента во всех нейропсихологических сферах – запоминании и воспроизведении материала, гнозисе, праксисе, речи. Диагноз лобно-височной деменции следует устанавливать, основываясь на анализе поведения пациентов, прогрессирующем течении болезни и сочетании нарушений поведения с расстройством речи. Нейропсихологическое исследование при диагностике лобно-височной деменции будет вспомогательным методов, вторичным по отношению к оценке нейропсихиатрического статуса.

Семантическая деменция составляет 20% среди всех случаев ЛВД. Она характеризуется прогрессирующими когнитивными нарушениями, проявляющимися непониманием грамматических конструкций, а также соотношений пространства, размера и так далее. Пациент с семантической деменцией испытывает трудности при определении в предложении подлежащегои второстепенных членов предложения; вследствие этого нарушается как собственная речь, равно как и понимание чужой речи. Пациенты не понимают вербальных соотношений, выраженных предлогами – «над-под», «внутри-снаружи», соотношений размера - «большой-маленький». У пациента не отмечается нарушений гнозиса, памятиили иных расстройств речи. Возможны нарушения пространственных представлений, трудности при выполнении серийного счета. Поражение обусловлено медленно прогрессирующим локальным нейродегенеративным поражением, изолированно затрагивающим полюса височных долей с двух сторон. Течение заболевания медленное, доброкачественное. Патоморфологические проявления соответствуют таковым при лобно-височной деменции.

Первичная прогрессирующая афазиясоставляет 10% всех случаев лобно-височной дегенерации и характеризуется медленно прогрессирующей динамической дисфазией без развития деменции и нарушения других познавательных способностей. Беглость речи может быть снижена (динамическая дисфазия со снижением беглости речи) или нормальной (динамическая дисфазия без снижения беглости речи). Речевые нарушения и другие симптомы полностью соответствуют таковым у пациентов с лобно-височной деменцией, однако развиваются медленнее и не сопровождаются никакими другими поведенческими и нейропсихологическими изменениями. Патоморфологические изменения соответствуют таковым при лобно-височной дегенерации, однако выражены локально и затрагивают только речевые зоны (зона Брока, премоторная лобная кора) доминантного полушария (рисунок 8.3.2)..

Течение заболевания медленное, однако, неуклонно прогрессирующее, с конечным исходом в мутизм.

Рисунок 8.2. Характерные изменения при МРТ у пациентов с лобно-височной дегенерацией

 

Кортико-базальная дегенерация относительно недавно введена в группу лобно-височных дегенераций, ранее считалась самостоятельным заболеванием. Поражение локализуется в подкорковых образованиях, преимущественно –в нейронах черной субстанции, в некоторых случаях в коре лобных долей головного мозга.Отмечаются спонгиоформная дегенерация нейронов, астроцитарный глиоз, вне и внутри увеличенных в размерах нейроны определяется измененный тау-протеин.

Основное проявление кортико-базальной дегенерации - паркинсонизм, который имеет ряд отличий от такового при болезни Паркинсона. Паркинсонизм при кортико-базальной дегенерации выражен асимметрично, часто – односторонний, с грубым повышением мышечного тонуса по пластическому типу, при этом обычно выраженность ригидности преобладает над выраженностью брадикинезии и тремора. Паркинсонизм обычно не уменьшается при лечении препаратами леводопы,Неэффективность препаратов леводопы подтверждается тем, что симптомы паркинсонизма не уменьшается при использовании препаратов леводопы в максимальных или субмаксимальных дозах (1500 мг леводопы в сутки или выше) в течение не менее 3 месяцев, а при отмене препаратов леводопыне нарастают симптомы паркинсонизма.

Паркинсонизм у пациентов с кортико-базальной дегенерацией часто сочетается с апраксией в пораженной руке, при этом отмечается как идеомоторная, так и кинетическая, а также регуляторная апраксия. Нередко нарушения праксиса сочетаются с синдромом игнорирования конечности или половины тела – пациенты рассказывают, что их рука сама занимает то или иное положение в пространстве, двигается без их контроля и иногда – с ущербом для пациентов («лезет под нож» при приготовлении еды, «душит по ночам»). Указанные изменения могут также сочетаться с развитием дистонии в пораженных конечностях. Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Прогноз отдельных видов лобно-височных дегенераций трудно оценить. Пациент с первичной прогрессирующей афазией, семантической деменцией или кортико-базальной дегенерацией может длительное время иметь изолированную клиническую симптоматику,но это не означает, что у него не разовьется генерализация процесса с присоединением типичных проявлений лобно-височной деменции (рисунок 8.3.3). Возможность трансформации этих состояний в лобно-височную деменцию фактически в любое время и при любом течении заболевания затрудняет как оценку прогноза заболевания, так и оценку эффективности терапии. Общность морфологических изменений, возможность прогрессирования с развитием сходной клинической картины позволили объединить в одну группу кортико-базальную дегенерацию, лобно-височную деменцию, первично-прогрессирующую афазию и семантическую деменции.Предполагается общность генетическихнарушенийэтих заболеваний с разной степенью экспрессии патологических генов.

Комплекс БАС-деменция лобного типа – относительно недавно описанное заболевание, проявляющееся сочетанием лобной деменции и бокового амиотрофического склероза (БАС-ЛД). Первые случаи заболевания были описаны у коренного населения острова Гуам вскоре после размещения на нем американской базы космических исследований (NASA). Эпидемия, поразившая остров Гуам, привела более чем к 200 летальным исходам. Причину БАС-ЛД установить не удалось. Дальнейшие исследования показали, что БАС-ЛД - редкое заболевание, распространенное на всех континентах. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Заболевание начинается с симптомов лобной деменции, которые быстро прогрессируют и приводят к раннему развитию нарушений поведения и адаптации пациентов. В течение первого года болезни присоединяются симптомы бокового амиотрофического склероза. В редких случаях вначале возникает первичная прогрессирующая афазия или семантическая деменция, затем быстро нарастают когнитивные и поведенческие расстройства, присоединяются симптомы бокового амиотрофического склероза. Летальный исход заболевания возникает в течение трех лет.

Диагноз

Критерии лобно-височной деменции приведены ниже (таблица 8. 1). Диагноз вероятной лобно-височной деменции может быть установлен пациенту прижизненно на основании имеющейся у него клинической симптоматики. Для установления диагноза необходимо сочетание нескольких клинических проявлений: прогрессирующего нарушения поведения, расстройства речи по типу динамической дисфазии. Для установления диагноза требуется подробное обследование пациента с целью исключения других возможных причин лобного синдрома. Черепно-мозговая травма, алкоголизм, сосудистые когнитивные расстройства и сосудистая деменция - наиболее частая причина поражения передних отделов головного мозга, в целом, они встречаются чаще, чем лобно-височные деменции. При МРТ в случаях лобно-височной деменции обычно обнаруживается выраженная локальная атрофия коры преимущественно лобных и височных долей головного мозга. При выполнении функциональной МРТ или ПЭТ отмечается снижение перфузии и метаболизма в лобных и височных отделах. Для установления диагноза важен наследственный анамнез, большое значение имеет проведение молекулярно-генетического исследования.

Таблица 8.1.