Главная | Обратная связь

Лечение сосудистых когнитивных расстройств

Лечение пациентов направлено на профилактику инсульта и прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии, улучшение когнитивных функций.

Профилактика инсульта основывается на коррекции факторов его риска (курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение), лечении артериальной гипертензии и сахарного диабета [SaccoR. L. etal. 2006; ESO, 2008; Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012]. Нормализация артериального давления (АД) представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта. При проведении антигипертензивной терапии требуется осторожность у больных, имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной внечерепной или внутричерепной церебральной артерии. В тех случаях, в которых выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. В тех случаях, когда хирургическое лечение не проводится, и у больного остаются значительные стенозы или закупорки артерий, не следует стремиться к нормализации АД (ниже 140/90 мм рт.ст), поскольку это связано с риском ишемических осложнений и ухудшения когнитивных функций.

Для вторичной профилактики инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или церебральный инфаркт, требуется проведение антитромботической терапии, в большинстве случаев – использование статинов и у части пациентов (при наличии значительного стеноза внутренней сонной артерии) – проведение каротидной эндартерэктомии. При перенесенных некардиоэмболических ишемических нарушениях мозгового кровообращения используют антитромбоцитарные средства (антиагреганты): ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75-325 мг в сутки, клопидогрель (плавикс) по 75 мг в сутки или комбинацию 25 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения (агренокс) 2 раза в сутки. При перенесенных кардиоэмболических нарушениях мозгового кровообращения применяют варфарин в суточной дозе от 2,5 до 10 мг под контролем международного нормализующего коэффициента или при фибрилляции предсердий - новые непрямые антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривараксабан).

Результаты нашего исследования (Парфенов В.А. с соавт., 2007) показали, что у больных, перенесших инсульт и имеющих когнитивные нарушения, постепенное снижение АД, включающее прием блокатора рецепторов к ангиотензину II эпросартана (теветена), является эффективным и безопасным средством вторичной профилактики инсульта и когнитивных нарушений. 30 больных в возрасте от 53 до 80 лет (средний возраст66,5 лет), перенесшие инсульт (28 ишемический инсульт, 2 кровоизлияние в мозг) и имеющие умеренное когнитивное расстройство (26 больных) или легкую степень деменции (4 больных), принимали в течение шести месяцев комбинированную антигипертензивную терапию, одним из ведущих составляющих которой был прием теветена по 600 мг в сутки. На фоне лечения установлено достоверное (p<0,05)снижение АД (систолического с167,6±23,2 до 132,8±19 мм рт.ст., дисатолического с101,7±15,1до82,1±10,1 мм рт.ст); у большинства (26 из 30) больных достигнута нормализация АД. За весь период наблюдения только у одного больного развился повторный ишемический инсульт с полным регрессом возникших неврологических расстройств, у остальных больных не возникало сердечнососудистых заболеваний. Результаты нейропсихологического исследования (краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, шкала деменции Маттиса, проба Шульте, тест повторения цифр, тест вербальных ассоциаций, тест запоминания 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке) выявили улучшение когнитивных функций как в целом по группе(p<0,05), так и у большинства (24 из 30) больных. Безопасность и эффективность терапии теветеном у больных, перенесших инсульт, могут быть вызваны как его гипотензивным действием, связанным с блокадой рецепторов к ангиотензину II, симпатолитическим эффектом, так и его вероятным церебропротективным действием. Полученные данные показывают эффективность и безопасность постепенного снижения АД в отношении улучшения когнитивных функций.

При депрессии у больных с ДЭП, или СКР, рекомендуются психотерапия и назначение антидепрессантов. Лечение показано как в тех случаях, когда эмоциональные нарушения имеют психогенный генез, так и в случаях их развития вследствие сосудистого поражения головного мозга. При депрессии у пациентов с СКР следует избегать препаратов с холинолитическими свойствами, например, трициклических антидепрессантов, использовать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина

При сосудистой деменции для улучшения когнитивных функций показано назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, уменьшающих холинергический дефицит, и (или) блокатора глутаматных рецепторов акатинол мемантина. Лечение ацетилхолинергическими средствами начинают с небольшой дозы, чтобы избежать побочных осложнений со стороны желудочно-кишечной системы (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита), её постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до терапевтической дозы, которая составляет для донепизила 5-10 мг в сутки в один или два приема, для галантамина 16-24 мг в сутки в один (для лекарственной формы с медленным высвобождением) или два приема (для обычной лекарственной формы). Мемантин в течение первой недели назначается в дозе 5 мг, на второй неделе по 10 мг, натретьей недели по 15 мг, и начиная с четвертой недели по 20 мг однократно в утреннее время. Для улучшения когнитивных функций рекомендуются различные виды деятельности, стимулирующие умственную активность (когнитивное стимулирование).

В нашей стране у больных с ДЭП используется большое количество лекарственных средств, но только незначительная часть из них изучена при СКР в плацебо контролируемых рандомизированных исследованиях, что отражено в разделе 5.5.