Главная | Обратная связь

Клиническое наблюдение

Пациент М., 71 года, обратился с жалобами на повышенную утомляемость, чувство «тумана в голове», снижение памяти и неустойчивость при ходьбе с периодическими падениями.

В течение более 20 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180-200/100-110 мм рт ст. В течение первых 15 лет регулярного лечения артериальной гипертензии не получал, при подъемах АД эпизодически принимал капотен. При этом часто ориентировался на своё самочувствие: принимал лекарство при возникновении головной боли затылочной локализации, не измеряя АД. Утверждает, что плохо переносит антигипертензивные препараты; по словам пациента «когда сильно снижается давление, еще больше шатает, мне кажется, я к своему давлению уже привык».

5 лет назад перенес ишемический инсульт с клиникой правостороннего гемипареза, без сенсорных нарушений («чисто двигательный инсульт») и хорошим восстановлением в течениепоследующих 2 месяцев. С этого времени принимает тромбо АСС по 100 мг/сут и эналаприл 10 мг два раза в сутки. Однако, по признанию пациента, нередко он «забывает» принимать эти лекарства. АД измеряет приблизительно раз в неделю, при этом обычно значение АД составляет 150-160/80-90 мм рт ст.

Образование – среднее профессиональное, длительное время работал электриком, в 65 лет вышел на пенсию. Длительное время злоупотреблял алкоголем, выпивал по 250-500 мл водки в выходные и праздничные дни. После инсульта значительно сократил количество употребляемого алкоголя, но всё же иногда «позволяет себе расслабиться». Курит с 16 лет, раньше по 1-2 пачке сигарет в день, после перенесенного инсульта уменьшил число выкуриваемых сигарет до 4-5 в день.

Со слов жены пациента, за последние два года пациент «очень изменился, стал замедленным, плохо соображает». Если раньше без труда выполнял весь мелкий бытовой ремонт, то сейчас «ничего не делает, лежит на диване, смотрит телевизор или спит, не смог даже розетку дома починить, хоть сам электрик, пришлось сына звать». Жена также отмечает эмоциональные изменения у пациента: стал раздражительным, «кричит по малейшему поводу и без повода, стоит его только потревожить».

В неврологическом статусе наблюдаются легкие проявления гипомимии и гипокинезии. Голос тихий, речь слегка дизартрична; оживлены рефлексы орального автоматизма, парезов нет, сухожильные рефлексы повышены, выше справа, мышечный тонус в норме. Сенсорных нарушений нет. Пробы на координацию в руках и ногах выполняет удовлетворительно. В пробе Ромберга устойчив; база ходьбы расширена, шаг укорочен, наблюдаются шарканье ног и затруднения поворотов.

При нейропсихологическом исследовании по КШОПС набрал 26 баллов; забыл одно слово из трех, дважды ошибся в серийном счёте, неправильно нарисовал пятиугольники. Не смог самостоятельно нарисовать кубик, хотя корректно перерисовал его с образца. Выполнение теста рисования часов см. ниже (Рисунок 9.1.).

Значительно нарушена функция обобщения. В ответ на вопрос, что общего между яблоком и грушей, говорит «яблоко круглое, а груша продолговатая», что общего между пальто и курткой «пальто длинное, куртка короткая». Не смог объяснить смысл простых пословиц. Обращает на себя внимание выраженная замедленность пациента при выполнении всех нейропсихологических проб. В то же время первичных нарушений праксиса, гнозиса и речи не выявляется.

Рисунок 9.1. Тест рисования часов. Время – 13.45.

При МРТ головного мозга – множественные лакунарные инфаркты в области подкорковых базальных ганглиев, внутренней капсулы с двух сторон, выраженный перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.

На основании существенных когнитивных нарушений, приводящих к нарушению в бытовой и социальной сферах, данных анамнеза и результатов инструментальных методов исследования установлены выраженные СКР, достигающие степени деменции (сосудистая деменция), или дисциркуляторная энцефалопатия III стадии.

Для оптимизации лечения артериальной гипертензии энап заменен на лозартан, в качестве антидементного средства назначен акатинол мемантин по схеме до 20 мг/сут.

При повторной консультации через 3 месяца отмечена стабилизация АД на уровне 140/80 мм рт. ст. Супруга пациента сообщает, что он стал более активным и менее раздражительным, у него улучшилась походка.

Установлено улучшение нескольких показателей при нейропсихологическомобследовании: средний балл КШОПС увеличился до 27 баллов, часы рисует правильно (10 баллов), уменьшилось время выполнения нескольких нейродинамических тестов.

Таким образом, у пациента, длительное время страдавшего артериальной гипертензией, развились характерные проявления сосудистой деменции, связанной со страданием сосудов небольшого калибра. До инсульта пациент не лечил артериальную гипертензию; после инсульта приём антигипертензивных средств носил нерегулярный характер. При приеме антигипертензивных средств пациент ориентировался на собственное самочувствие, которое, как известно, не отражает уровень АД. В нейропсихологическом статусе преобладало нарушение управляющих лобных функций (планирование, контроль, внимание) над расстройствами памяти. Пациент помнил события своей жизни и недавнего прошлого, но испытывал значительные трудности при абстрагировании, в рисунке, выполнении простых бытовых заданий. Благодаря относительно сохранной памяти, пациент имеет достаточно высокий балл по КШОПС (26 баллов), что формально выше балла, характерного для деменции (24 балла и ниже). Тем не менее из-за имеющихся когнитивных нарушений пациент был дезадаптирован (не справляется со своей ролью в семье, не может выполнять домашнюю работу). Обращает на себя внимание тот факт, что жалобы на забывчивость у пациента не стоят на первом месте. Его в большей степени беспокоят повышенная утомляемость и «туман в голове». По нашему мнению, указанные жалобы отражают снижение концентрации внимания и темпа когнитивных процессов, поэтому должны рассматриваться как жалобы когнитивного характера. Типично для субкортикального варианта сосудистой деменции сочетание когнитивных нарушений с эмоционально-поведенческими и двигательными расстройствами. Эффективное лечение артериальной гипертензии и антидементная терапия позволили относительно быстро улучшить состояние пациента.