Главная | Обратная связь

Нейродегенеративные заболевания с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев

Нейродегенеративные заболевания с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия, болезнь Гентингтона, гепатолентикулярная дегенерация Вильсона-Коновалова) в своё время послужили моделью для описания так называемой «подкорковой деменции». В патогенезе «подкорковых» когнитивных нарушений ключевую роль играет нарушения связи между базальными ганглиями и передними отделами головного мозга с развитием вторичной дисфункции лобных долей. Поэтому сам термин «подкорковая» деменция не вполне точен, так как корковая (лобная) дисфункция играет определенную роль в формировании данной разновидности нарушений когнитивных функций. Однако, термин «подкорковая деменция» остается общепризнанным и характеризуется следующими признаками:

-снижением психической активности, замедлением темпа когнитивных процессов (брадифрения), снижением концентрации внимания, повышенной утомляемостью при умственных нагрузках;

-нарушением управляющих функций (внимание, интеллект) в виде снижения мотивации и инициативы, трудностей смены алгоритма деятельности (инертность, персеверации), снижением когнитивного контроля (импульсивность, отвлекаемость, некритичность);

-нарушением памяти в виде недостаточности воспроизведения при относительно сохранном запоминании; при этом сохранность информации в долговременной памяти определяется при использовании семантических подсказок, пробах с предоставлением множественного выбора;

-нарушением зрительно-пространственных функций в виде зрительной пространственной дисгнозии, конструктивной диспраксии.

В отличие от «корковых» деменций, для заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглий, не характерны афазия, апраксия или агнозия.

Как правило, «подкорковые когнитивные нарушения» сопровождаются эмоциональными расстройствами. На стадии легких и умеренных КН эмоционально-поведенческие расстройства представлены снижением фона настроения (депрессией), реже тревогой, повышенной лабильностью аффекта (слабодушие, быстрая смена настроения, слезливость). На стадии деменции эмоционально-поведенческие расстройства чаще представлены апатией и безразличием.

10.1.1. Болезнь Паркинсона (БП)характеризуется нарушением когнитивных функций в подавляющем большинстве случаев. Изменения в когнитивной и эмоционально-поведенческой сфере часто развиваются раньше классических двигательных симптомов данного заболевания. На развернутых стадиях заболевания выраженные когнитивные расстройства (деменция) отмечаются в 20-30% случаев, а у остальных пациентов отмечаются лёгкие или умеренные КН. Однако наблюдения в динамике свидетельствуют, что через 10 лет от установления диагноза, когнитивные расстройства достигают стадии деменции у 80-90% пациентов, поэтому деменция - закономерный клинический этап БП [D.Aarsland и соавт., 2001]. Исключения составляют те пациенты, у которых паркинсонизм дебютировал в молодом или среднем возрасте, что объясняется значительными генетическими и морфологическими особенностями БП с ранним началом, при которой в нейронах головного мозга могут отсутствовать тельца Леви. В структуре деменции при БП, наряду с подкорковыми, могут определяться и первично корковые черты. Примечательно, что нейропсихологические сопоставления когнитивных расстройств при БП с деменцией и деменцией с тельцами Леви не выявили существенных различий.

Начало специфической дофаминергической терапии БП сопровождается некоторым улучшением когнитивных функций, которое, однако, носит нестойкий характер. Поэтому, развитие выраженных КН, особенно деменции, требует назначения дополнительного лечения. В крупном международном рандомизированном исследовании было показано, что на фоне применения ривастигмина у пациентов с БП и деменцией отмечается достоверный регресс выраженности когнитивных нарушений, уменьшение частоты возникновения зрительных галлюцинаций и других поведенческих нарушений, повышение уровня самостоятельности в повседневной жизни [Emre M. и соавт., 2004]. При этом не было отмечено какого либо утяжеления двигательных симптомов паркинсонизма. Имеется также небольшой положительный опыт использования мемантина при БП с деменцией или умеренными когнитивными нарушениями.

10.1.2. Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП)характеризуются когнитивными расстройствами подкоркового характера, которые определяются уже на ранних стадиях данного заболевания и быстро достигают выраженности деменции. Когнитивные нарушения, наряду с парезом взора, экстрапирамидными и постуральнымирасстройствами, составляют важный диагностический критерий ПНП, поэтому их отсутствие ставит диагноз под сомнение. Качественных различий характера КН между ПНП и БП не получено [Pillon В. и соавт., 1995]. Однако в качестве одного из дифференциально диагностических признаков между двумя заболеваниями можно рассматривать наличие зрительных галлюцинаций. Они весьма характерны для БП с деменцией, особенно на фоне дофаминергической терапии, и практически никогда не наблюдаются при ПНП.

Крупных рандомизированых исследований лекарственных препаратов при ПНП не проводилось из-за редкости данного заболевания. В повседневной клинической практике эмпирически используются ингибиторы церебральной ацетилхолинэстеразы, мемантин и другие средства, улучшающие когнитивные функции (см. главу 5).

10.1.3. Множественная системная атрофиятакже характеризуется подкорковым типом когнитивных расстройств, которые, однако, крайне редко достигают выраженности деменции. Поэтому наличие деменции ставит под сомнение данный диагноз. Сравнение пациентов с БП, ПНП и МСА с одинаковой длительностью заболевания показало, что наиболее выраженные нарушения отмечаются при ПНП, средние по выраженности – при БП, а наименьшие – при МСА. При этом качественные различия структуры КН отсутствовали [Pillon В. и соавт., 1995].

Поскольку когнитивные нарушения при МСА выражены в лёгкой или умеренной степени, они не всегда вызывают беспокойство и не требуют какого либо дополнительного лечения. Международных исследований терапии когнитивных расстройств при МСА не проводилось. В повседневной практике изредка таким пациентам эмпирически назначаются ноотропные или нейрометаболические препараты (см. Главу 3).

10.1.4.Болезнь Гентингтона (БГ) характеризуются подкорковыми когнитивными нарушениями в 70-100% случаев, которые, как правило, достигают выраженности деменцией. Характерно сочетание КН с раздражительностью, агрессивностью и асоциальным поведением. Данная особенность даже послужила в начале ХХ века основанием для описания германскими психиатрами особого типа поведенческих расстройств в виде «хореопатии», которая характеризуется вербальной и физической агрессией по отношению к окружающим и самому себе [Morris M., 1995].

В лечении болезни Гентингтона используются нейролептики, который оказывают слабый положительный эффект в отношении двигательных и поведенческих расстройств, но не влияют на когнитивные функции. Специфической терапии когнитивных нарушений при БГ не существует.

10.1.5. При болезни Вильсона-Коноваловакогнитивные и другие психические нарушения возникают в 50-100% случаев [Akil M., 1995]. Приблизительно в трети случаев, заболевание дебютирует психическими расстройствами; некоторые пациенты с различными диагнозами годами наблюдаются у психиатров. Как и для БГ, весьма характерны «хореопатия»: повышенная раздражительность и агрессивность, в ряде случаев, сексуальная несдержанность. Когнитивные функции нарушены по подкорковому типу, выраженность КН умеренная или тяжелая.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова направлено на препятствие всасыванию ионов меди из желудочно-кишечного тракта (препараты цинка) и выведения накопленной меди из печени и других депо (D-пеницилламин). На фоне вовремя назначенной длительной медегонной терапии когнитивные расстройства, как правило, регрессируют в значительной степени.