 |
|
IV. ДІАЛІЗНА ТЕРАПІЯ У ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ОТРУЄННЯМ ЕКЗОТОКСИНАМИ, ЩОДІАЛІЗУЮТЬСЯ.
Діалізна прескрипція, яка застосовується за позанирковими показаннями (ендо- та/або екзогенні інтоксикації, гіперамоніємія або інші прояви дискоординації метаболізму) дещо відрізняється від такої у пацієнтів з нирковою недостатністю. У таких ситуаціях швидке очищення крові є першочерговим завданням. Саме тому необхідно мати добре працюючий судинний доступ, аби отримати кровоток по артеріовенозній магістралі на рівні 10-15 мл/кг/хв.. У таких пацієнтів дизеквілібріум-синдром практично не зустрічається, оскільки уремії (накопичення високоосмолярних сполук) немає. Але ці діти зазвичай знаходяться у важкому стані, у багатьох випадках мають внутрішньосудинний дефіцит об'єму (на момент госпіталізації за різними обставинами мав місце летаргічний стан, погане живлення або блювота). До того ж, нирки у них продовжують виконувати свої функції та процес сечовиділення тривалий час залишається на нормальному рівні. Зазначене спонукає клініциста до здійснення спостереження за внутрішньосудинним об'ємом та електролітним балансом постраждалого. У багатьох випадках виникає потреба у внутрішньовенній сапплементації рідини і застосуванні прессорів для підтримки тиску під час ГД. Калій і бікарбонат в діалізаті слід підібрати так, щоб під час гемодіалізу не відбулося виснаження калієм і не виник метаболічний алкалоз. Слід уникати вживання діалізату з високим вмістом кальцію. Рівень фосфору в плазмі крові може впасти і виникає потреба у додаванні фосфору. Досить часто виникає потреба у повторних тривалих за часом ГД. Слід також враховувати ребаунд (рекошет) метаболіту (екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”) після закінчення ГД.
При застосуванні діалізних технологій у дітей з екзогенними інтоксикаціями слід пам’ятати про необхідність проведення всіх заходів медичної допомоги при гострих отруєннях (наказ МОЗ України №897 від 20.10.2010 р. “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при гострих отруєннях”) з використанням антидотних препаратів, проведення заходів з деконтамінації шлунку, та ін.. ГД має переваги перед іншими існуючими методами екстракорпоральної детоксикації, у видаленні низькомолекулярних речовин (з молекулярною масою менше 5000 Дт або з розміром молекул менше 10 нм), які у кров’яному руслі не зв'язуються з протеїнами або мають неміцні зв’язки з ними, та мають невеликий об'єм розподілу в організмі. Крім цього, застосування діалізних технологій при гострих отруєннях може здійснювати позитивний вплив на метаболічні розлади викликані всмоктуванням екзотоксину, концентрацію продуктів “летального синтезу”.
Передумови щодо ефективного використання діалізних технологій в лікуванні гострих отруєнь.
Рекомендація 1.1
Розмір молекул екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” повинен бути таким, що здатний проникати через пори діалізної мембрани з плазми крові і мати достатню норму видалення ("dialysance").
Рекомендація 1.2
Екзотоксин та/або продукти “летального синтезу” повинні мати досить невеликий об’єм розподілу в секторах організму (якщо суттєві фракції абсорбованої отруйної речовини зв'язані з протеїнами, сконцентровані в складно доступних рідинних секторах організму (наприклад, цереброспінальна рідина), або досягають істотної внутріклітинної концентрації, ефективність діалізних технологій буде обмежена).
Рекомендація 1.3
Повинно бути прораховано взаємовідношення між концентрацією екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в кров’яному руслі, термінами часу після контакту пацієнта з отрутою та її токсичністю.
Рекомендація 1.4
Кількість екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”, що видаляється (діалізується) під час процедури, повинна складати істотне доповнення до природного механізму їх елімінації з організму (з урахуванням процесів метаболізму отруйної речовини в організмі, стану антитоксичних адаптогенних систем пацієнта, елімінаційних властивостей кишечника та нирок по відношенню до конкретного екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”).
Рекомендація 1.5
Якщо результат співвідношення відсоткового рівня вільноциркулюючого екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в плазмі крові (%) до об’єму його розподілу (Vd л/кг ваги тіла пацієнта) перевищує 80, то ГД протягом 6 годин повинен видалити з організму 20-50% екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”.
Рекомендація 1.6
Якщо результат співвідношення відсоткового рівня вільноциркулюючого екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в плазмі крові (%) до об’єму його розподілу (Vdл/кг ваги тіла пацієнта) менше 20, то ГД протягом 6 годин повинен видалити з організму менше 10% екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”.
Рекомендація 1.7
Для ефективного застосування ГД з метою видалення екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”, останні повинні мати наступні кинетичні характеристики:
· відносна молекулярна вага <5000 Дт;
· розмір молекул <10 нм;
· малий об’єм розподілу (<1 л/кг);
· слабкий зв’язок з протеїнами;
· кинетика пов’язана з одним компартментом;
· низький ендогенний кліренс (<4 мл/хв.-1*кг-1).
Рекомендація 1.8
Застосування ПД для елімінації екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” з організму обмежується тільки тими випадками, де метод ГД не може бути використаним за умов індивідуальних особливостей в пацієнта або ГД у лікувальному закладі є недоступним.
Рекомендація 1.9
Виведення екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” під час діалізу є клінічно значущим при виконанні двох умов:
· діалізний кліренс повинен не менше ніж на 30% перевищувати ендогенний загальний плазмовий кліренс;
· об'єм розподілу екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” не повинен перевищувати 1 л/кг маси тіла (якщо Vd>1 л/кг, то лише незначна фракція екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” знаходиться в плазмі і може бути виведена під час діалізу).
Додаткова інформація:
a. Швидкість дифузії екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” з крові в діалізат зворотно пропорційна квадратному кореню маси екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” (як при гемо-, так і при перитонеальному діалізі).
b. Формула для розрахунку перитонеального кліренсу екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” при CAPD (формула є вірною для 2-літрових контейнерів з діалізатом при 6-годинному обміні за відсутності перитоніту):
| (29) | |
| fu - вільна фракція екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в сироватці; MW - молекулярна вага екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”. | ||
c. Чинники, що впливають на перитонеальний кліренс екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”:
· Властивості діалізату: швидкість струму діалізату (при постійному амбулаторному перитонеальному діалізі (CAPD) складає близько 6-7 мл/хв.); температура; кислотність, осмотично активний компонент.
· Властивості екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”: молекулярна вага (молекулярна вага більшості екзотоксинів знаходиться у вузькому діапазоні від 100 до 700 Дт), електрохімічний заряд, об'єм розподілу, зв'язок з білками; позанирковий кліренс; жиро- і водорозчинність.
· Властивості очеревини: площа поверхні і її заряд; проникність; перитоніт; склерозування; швидкість кровотоку по судинах очеревини; пристіночний нерухомий шар; ультрафільтрація.
d. Загальноприйнятими показниками ефективності гемоділізної терапії при лікуванні гострих отруєнь є наступні:
· ступінь та швидкість зниження концентрації екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в крові;
· кількість екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в діалізуючому розчині;
· дані розрахунку кліренсу за формулою:
(ця формула дійсна, якщо діалізний розчин зливається в ємність)
| K = (Cд*V) / (T*Ck) | (30) | |
| K – кліренс екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” (мл/хв.); Сд – концентрація екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в діалізуючому розчині (мг/л); Ск – концентрація екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в крові (мг/л); Т – час діалізу (хв.). | ||
(ця формула дійсна, якщо діалізний розчин не зливається в ємність)
| K = (Cвх.- Cвих.) / (T*Cвх.) * S | (31) | |
| K – кліренс екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” (мл/хв.); Свх. – концентрація екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” на вході в діалізатор (мг/л); Свих. – концентрація екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” на виході з діалізатору (мг/л); S – швидкість зливу діалізуючого розчину (мл/хв.). | ||
· визначення періоду напівперебування екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” з організму:
| Т1/2 = In2 * V / Ck | (32) | |
| T1/2 - період напівперебування екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” (хв.); 1n2 - натуральний логарифм (1n2 = 0,693); V - об'єм розподілу екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” (мл); Ск - кліренс екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” (мл/хв.). | ||
· визначення діалізабельності екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу”:
| D = Qt / (A - Ct) | (33) | |
| D - діалізабельність (мл/хв.); Qt - кількість екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в діалізаті (мг%); А - кількість екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в плазмі; Ct - концентрація екзотоксину та/або продуктів “летального синтезу” в діалізаті (мг%). | ||
e. Токсикокинетика окремих груп лікарських препаратів, які можуть виступати в ролі екзотоксинів:
| Препарат | PB, % | T½, год | Vd, л/кг | Cltot, мл/хв. |
| Амікацин | <10 | 2,5 | 0,25 | |
| Ампіцилін | 16-20 | 1,2 | 0,48 | |
| Атенолол | <5 | 5,5 | 0,7 | |
| Ванкоміцин | 0,47 | |||
| Гентаміцин | <10 | 0,24 | ||
| Дигітоксин | 0,5 | |||
| Дігоксин | 20-30 | 7,1 | ||
| Ділтіазем | 80-85 | 4,0 | 5,3 | |
| Есмолол | - | 0,2 | 3,2 | |
| Ізосорбід-5-мононітрат | 16-28 | 0,2-0,5 | 1,8 | - |
| Іміпенем | 13-21 | - | ||
| Каптопріл | 25-30 | 1,9 | ||
| Лабеталол | 5,6 | |||
| Мексилетін | 5-9 | 5-6 | ||
| Метоклопрамід | - | 3,4 | ||
| Ніфедипін | 90-95 | 1,4 | ||
| Офлоксацин | 25-30 | 5-7 | 1,2 | 150-210 |
| Прокаїнамід | ||||
| Пропранолол | 3,5 | |||
| Ранітидин | 1,5-3 | 1,1-1,9 | 568-709 | |
| Сульбактам | - | 0,25 | 0,2 | |
| Тейкопланін | 41-62 | 0,84-1,13 | 5-10 | |
| Теофілін | 8,7 | 0,45 | ||
| Токаїнід | 10-15 | 11-14 | 3,2 | |
| Триметопрім /Сульфаметоксазол | 40-90 | 10-13 | 0,2-2 | 30-125 |
| Фамотідин | 15-20 | 2,5-3,5 | 1,1-1,4 | |
| Фозінопрілат | 0,15 | - | ||
| Фуросемид | 0,5 | 0,12 | ||
| Хінідин | 80-85 | |||
| Цефазолін | 70-85 | 1,8 | 0,14 | |
| Цефамандол | 67-80 | 0,7 | 0,16 | |
| Цефотаксим | 0,28 | |||
| Цефтріаксон | 85-95 | 6-9 | 0,09 | |
| Циластатин / Іміпенем | 13-21 | 0,31 | ||
| Циметидин | 13-25 | 1,5-2 | 0,8-1,2 | 313-808 |
| Ципрофлоксацин | 3-4 | 2,8 |
Примітка:
1) PB - зв'язок з протеїнами;
2) T1/2 - період напіввиведення;
3) Vd - об'єм розподілу;
4) Cltot - загальний ендогенний кліренс.