 |
|
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения
Стр 1 из 11Следующая ⇒
Список сокращений: АлАТ – аланинаминотрансферазаАсАТ – аспартатаминотрансферазаГГТП – гамма-глутамилтранспептидазаКТ – компьютерная томографияПХЭС – постхолецистэктомический синдромСО – слизистая оболочкаСОЖ – слизистая оболочка желудкаУЗИ – ультразвуковое исследованиеЩФ – щелочная фосфатазаЭХДЗ – этапное хроматическое дуоденальное зондированиеЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияЯБ – язвенная болезньЯБЖ – язвенная болезнь желудкаЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Введение
В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поликлинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный – на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях; важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтерологических больных.Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты — существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно- диагностического процесса на современном уровне.Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯI. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- эзофагит Шифр К 21.0)ОпределениеРефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.Обследование. Обязательные лабораторные исследования· Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)Однократно· • Группа крови· • Резус-фактор· • Анализ кала на скрытую кровь· • Общий анализ мочи· • Железо сыворотки кровиОбязательные инструментальные исследованияОднократно· Электрокардиография Двукратно· Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)Дополнительные инструментальные и лабораторные исследованияпроводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятийРекомендации по изменению стиля жизни:· спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;· снизить массу тела, если имеется ожирение;· не лежать после еды в течение 1,5 ч;· не принимать пищу перед сном;· ограничить прием жиров;· прекратить курение;· избегать тесной одежды, тугих поясов;· не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов. Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. Продолжительность стационарного лечения· При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней,· при 111-IV степени тяжести - 2-4нед. Требования к результатам леченияВ основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении. II. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка -Шифр К 25 2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки - Шифр К 263. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки--Шифр К 28При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.ОбследованиеОбязательные лабораторные исследованияОбщий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)Однократно· Группа крови· Резус-фактор· Анализ кала на скрытую кровь· Общий анализ мочи· Железо сыворотки крови· Ретикулоциты· Сахар крови· Гистологическое исследование биоптата· Цитологическое исследование биоптата· Уреазный тест (CLO-тест и др.)Обязательные инструментальные исследованияОднократно· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно· Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованиемДополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.Консультации специалистов по показаниям.Характеристика лечебных мероприятийРекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений иосложнений Я Б.Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна изних)Семидневные схемы:Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.Частота эрадикации достигает 95 %.Десятидневные схемы:Ранитидин 300 мг в 1-2 приема, фамотидин (квамател) 40 мг в 1-2 приема+ калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 200 мг 5 раз в день после еды+ метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в сутки+ тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в деньЧастота эрадикации достигает 85-90%.* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России подназванием ГастростатПосле окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 19-20 часов.Продолжительность стационарного лечения (зависит от объема исследований и интенсивности лечения)При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней;При язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.Для профилактики обострений ЯБЖ и, особенно, ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).Показаниями к этому виду терапии являются:- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;- сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации HP.Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже — с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО HP.Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через 4 нед.Требования к результатам леченияКупирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается. III. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Хронический гастрит антральный, фундальный В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса. Шифр К 29.5 Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно· Общий анализ крови· Анализ кала на скрытую кровь· Гистологическое исследование биоптата· Цитологическое исследование биоптата· Два теста на HP· Общий белок и белковые фракции· Общий анализ мочиОбязательные инструментальные исследованияОднократно• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железыДополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.Характеристика лечебных мероприятийПри гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:Семидневные схемы:Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 раза в деньДесятидневные схемы:Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой * – входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием Гастростат.При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.При язвенноподобной диспепсии: Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после едыПри симптомах гипомоторной дискинезии: Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 раза в день перед едой + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 час после еды ** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.Продолжительность стационарного лечения— 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).Требования к результатам лечения.Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)1. Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) Шифр К 90.0ОпределениеЦелиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно• Общий анализ крови• Ретикулоциты• Сывороточное железо, ферритин• Общий анализ мочи• Копрограмма• Бактериологическое исследование кала• Гистологическое исследование биоптата• Сывороточные иммуноглобулины• Холестерин крови• Общий белок и белковые фракцииОбязательные инструментальные исследованияОднократно• УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железыДвукратноЭзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишкиХарактеристика лечебных мероприятийАглютеновая диета на всю жизнь — полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — 1,5 г в сутки.Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.Лечение при устойчивой ремиссии• Аглютеновая диета пожизненно• Раз в квартал — 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)• По показаниям — полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)Лечение при отсутствии ремиссии1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)• Аглютеновая диета постоянно• Полноценное энтеральное питание• Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)• Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)• С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В6, В12, никотиновой кислоты и др.• Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает:• Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)• Парентеральное питание• Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел).Продолжительность стационарного лечения- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.Требования к результатам лечения и практические рекомендацииКонечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:- исключить из рациона молочные продукты;- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) – 1 г/сут.Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки).Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.V. Международная классификация болезней (МКБ-10)1. Язвенный колит (неспецифический) Шифр К 51ОпределениеЯзвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни. Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания (склерозирующий холангит и др.).ОбследованиеОбязательные лабораторные исследования• Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)Однократно• Калий, натрий крови; кальций крови• Группа крови• Резус-фактор• Копрограмма; кал на скрытую кровь• Гистологическое исследование биоптата• Цитологическое исследование биоптата• Посев кала на бактериальную флору• Общий анализ мочиДвукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)• Холестерин крови• Общий билирубин и фракции• Общий белок и фракции• АсАТ, АлАТ• ЩФ, ГГТП• Сывороточное железоДополнительные лабораторные исследования• Коагулограмма• Гематокритное число• Ретикулоциты• Сывороточные иммуноглобулины• Исследования на ВИЧ• Кровь на маркеры гепатитов В и СОбязательные инструментальные исследованияОднократно• Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишкиДополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.Однократно• УЗИ брюшной полости и малого таза• ЭРХПГ• Рентгенография брюшной полостиОбязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога. Характеристика лечебных мероприятийЛегкая форма (преимущественно проктит)1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости — месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).Тяжелая форма 1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней. 2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректалыю капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней. 3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т. д.) 4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнении. 5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.Продолжительность стационарного леченияПри легкой форме — 10-15 дней; при форме средней тяжести — 28-30 дней;при тяжелой форме —до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.Требования к результатам лечения1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:а) продолжить прежнюю терапию;б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии.Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯК, находящихся в стадии ремиссии1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 г 2 раза в день пожизненно2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения. VI. Международная классификация болезней (МКБ 10) 1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.32. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса Шифр К 57.53. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации (дивертикулярная болезнь кишечника) Шифр К 57.9 ОпределениеДивертикулы кишечника — выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • С-реактивный белок • Фибриноген • Общий белок и фракции • Копрограмма • Бактериологическое исследование кала • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптатаОбязательные инструментальные исследованияОднократно • Ректороманоскопия с прицельной биопсией • Ирригоскопия (с бариевой клизмой) Дополнительные инструментальные исследованияОднократно • Колоноскопия с прицельной биопсией Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога.Характеристика лечебных мероприятий Диета с содержанием пищевых волокон. Симптоматическая лекарственная терапияПри болях — внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день.При дивертикулитах без абсцедирования — антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения не менее 7 дней.Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.Продолжительность стационарного лечения Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней.Требования к результатам леченияКлннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) Шифр К 58ОпределениеСРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) ч СРК с запором (шифр К 59.0). В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно• Общий анализ крови• Общий анализ мочи• Общий билирубин крови• АсАТ, АлАТ• ЩФ, ГГТП• Копрограмма• Кал на дисбактериоз• Анализ кала на скрытую кровьОбязательные инструментальные исследованияОднократно• Ректороманоскопия• Ирригоскопия• УЗИ органов брюшной полости и малого таза• Электрокардиография• Эзофагогастродуоденоскопия• Колоноскопия с биопсиейОбязательная консультация колопроктолога.Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта, невропатолога.Характеристика лечебных мероприятийПсихотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:§ интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,§ фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,§ нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)§ сульгин 0,5 г 4 раза в день,§ энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день.При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже — но-шпа или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство:§ лактулоза 30-60 мл в сутки или§ бисакодил 1-3 драже (0,005 — 0,015 г) однократно перед сном, или§ гутталакс 10-12 капель перед сном, или§ калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или§ кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (координакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки.При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через I ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.Продолжительность стационарного лечения- 14-21 день.Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях.Требования к результатам леченияКупирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях. VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках Шифр К 73.22. Хронический вирусный гепатит Шифр В 183. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) Шифр В 18.0или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) Шифр В 18.14. Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2ОпределениеХронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев. Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования.Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно• Холестерин крови• Амилаза крови• Группа крови• Резус-фактор• Копрограмма• Анализ кала на скрытую кровь• Гистологическое исследование биоптата• Цитологическое исследование биоптата• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)Двукратно• Общий анализ крови• Ретикулоциты• Тромбоциты• Общий белок и белковые фракции• АсАТ, АлАТ• ЩФ, ГГТП• Общий анализ мочи• Иммуноглобулины кровиОбязательные инструментальные исследованияОднократно• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенкиДополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания• Мочевая кислота• Медь крови, калий и натрий крови• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)• Ферритин крови• Церулоплазмин• Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова)• α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям• Коагулограмма• Эзофагогастродуоденоскопия• Чрескожная биопсия печени• ЭРХПГ• Компьютерная томографияКонсультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирургаХарактеристика лечебных мероприятийАутоиммунный гепатит1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки3. Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сном 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.Другие виды терапииназначаются с учетом вариантов течения болезни.Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)1. α-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — α-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл итечение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).Хронический вирусный гепатит С1. Внутримышечно α-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение α-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение α- интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул вдень в течение последующих 6 месяцев.2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.Хронический вирусный гепатит дельта (D) (наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)1. Внутримышечно α-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.Продолжительность стационарного лечения— от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических условиях.Требования к результатам леченияОбеспечить ремиссию болезни.Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии. IX. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5ОпределениеПХЭС — условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холецистэктомии.Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно• Общий анализ крови• Общий анализ мочи• АсАТ, АлАТ• ЩФ, ГГТП• Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминтыОбязательные инструментальные исследованияОднократно• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки• ЭРХПГ• Дуоденальное зондирование с получением порций А и С• УЗИ органон брюшной полости (комплексное)• РектороманоскопняКонсультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога.Характеристика лечебных мероприятийДиетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенности желчи - пожизненно. Лекарственное лечениеЦизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед. +Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней +Маалокс или ремагель, или гастрин-гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед.При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.)Продолжительность стационарного лечения • 10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС. Требования к результатам леченияИсчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменении лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности. X. Международная классификация болезней (МКБ-10) 1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.02. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный , рецидивирующий) Шифр К 86.1ОпределениеХроничский панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков» острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности -экзо - и эндокринной функции железы.Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Общий билирубин и фракции • АсАТ, АлАТ • ЩФ, ГГТП • Амилаза крови • Липаза крови • Копрограмма • Сахар крови • Кальций крови • Общий белок и фракцииОбязательные инструментальные исследованияОднократно • Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости • УЗИ органов брюшной полости (комплексно) • ЭРХПГДвукратно • УЗИ поджелудочной железы Дополнительные исследования по показаниямДвукратно • Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы • КТ поджелудочной железы • Коагулограмма • Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога.Характеристика лечебных мероприятийПервые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям парентеральное питание.При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно – полиглюкин 400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки.При некупирующсмся болевом синдроме — парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина — сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата).После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения: — дробное питание с ограничением животного жира; — перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы); — постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:§ ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,§ домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или§ дебридат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды. Продолжительность стационарного лечения — 28-30 дней (при отсутствии осложнений). Требования к результатам леченияВозможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год). XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.02. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.13. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита) Шифр К 70.24. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени: а) жировая дистрофия печени; б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией); в) цирроз печени.Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно• Общий анализ крови• Общий анализ мочи• Ретикулоциты• Общий билирубин и фракции• Холестерин крови• АсАТ, АлАТ, ГГТП• Мочевая кислота в крови• Креатинин• Сахар крови• Кальций крови• Амилаза крови• Копрограмма• Группа крови• Резус-факторОбязательные инструментальные исследования• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)• ЭзофагогастродуоденоскопияДополнительные исследованияОднократно• Чрескожная биопсия печени• Гистологическое исследование биоптата печени• Электрокардиография• Лапароскопия• Иммуноглобулины крови• Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, DКонсультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, инфекциониста.Характеристика лечебных мероприятий1. Воздержание от приема алкоголя.2. 10-дневный курс интенсивной терапии:а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила).Курс лечения — 5 дней;б) внутривенно гемодез[1] 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три вливания на курс;в) витамин В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней;г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный препарат с едой;д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь.2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает:эссенциале (2 капсулы 3 раза вдень после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза в день)креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой) пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).Продолжительность стационарного леченияАлкогольная дистрофия печени — 5-10 дней. Алкогольный острый гепатит — 21-28 дней.Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью — 8-10 дней.Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью — 21-28 дней.Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести — от 28 до 56 дней.Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях.Требования к результатам леченияОбеспечить, ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя.Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)1. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) Шифр К 802. Камни желчного пузыря с острым холециститом Шифр К 80.03. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) Шифр К 80.24. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий) Шифр К 80.3 5. Камни желчного протока с холециститом (холедохо- и холецистолитиаз) (любые варианты) Шифр К 80.4ОпределениеЖелчнокаменная болезнь — это заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, в т.ч. с инфицированием билиарного тракта. Диагностика и лечение зависят от полноты обследования.ОбследованиеОбязательные лабораторные исследованияОднократно• Холестерин крови• Амилаза крови• Сахар крови• Копрограмма• Группа крови• Резус-фактор• Бактериологическое исследование дуоденального содержимогоДвукратно• Общий анализ крови• Общий анализ мочи• Общий билирубин и его фракции• АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП• Общий белок и белковые фракции• С-реактивный белокОбязательные инструментальные исследованияОднократно• Рентгенография брюшной полости• Рентгеновское исследование грудной клетки• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)• ЭлектрокардиографияДополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.Обязательные консультации специалистов: хирурга. Характеристика лечебныхмероприятий.В зависимости от диагностируемого заболевания. Острый калькулезный холецистит.Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):Медикаментозное лечение:1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее капельно).2. Доксициклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни — по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венной инфузии) - 1-2 раза/сутки.Продолжительность лечения — от 10 дней до 4-х недель.3. Цефалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.Курс лечения - в среднем 7 дней.4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза, продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех temporе на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0, 9% раствор натрия хлорида).Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период.Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).Симптоматические средства, также как и антибактериальные средства, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции:домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) — 10 мг 3-4 раза в день, илидебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл).При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.).Сроки стационарного леченияВ предоперационном периоде — не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в течение года.Требования к результатам леченияОбеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и 83.4).Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитомМедикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагностируемым холедохолитиазом.1. Антибактериальные средстваЦефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.2. Дезинтоксикационные средстваГемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.Сроки стационарного леченияВ предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.Требовании к результатам леченияОбеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5 и К 83.4). XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)1. Холецистит (без холелитиаза) Шифр К 81.2. Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря) Шифр К 81.0 3. Хронический холецистит Шифр К 81.1ОпределениеХолецистит (X) — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно- тонические нарушения билиарной системы. Х часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).Обследование Обязательные лабораторные исследованияОднократно• Холестерин крови• Амилаза крови• Сахар крови• Группа крови и Rh-фактор• Копрограмма• Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимогоДвукратно• Общин анализ крови• Общий анализ мочи• Билирубин и его фракции• АсАТ, АлАТ• ЩФ, ГГТП• Общий белок и белковые фракции• С-реактивный белокОбязательные инструментальные исследованияОднократно· УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы · Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты) · Эзофагогастродуоденоскопия · Рентгеновское исследование грудной клеткиДополнительные исследованияПроводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.Обязательные консультации специалистов: хирурга. Характеристика лечебных мероприятийВ зависимости от диагностируемого заболевания.Острый бескаменный холецистит и обострение хронического бактериального холецистита (Шифры К 81.0 и К 81.1)Лекарственная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них)1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.2. Доксициклин внутрь или в/в капелыю. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х недель.3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.4. Септрин (бактрим, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней. (Возможна коррекция терапии в зависим
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.