 |
|
Эталоны ответов билета № 19
ЗАДАЧА №1
Пациентка прооперирована по поводу механической непроходимости. Во время операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки и наложена колостома. На 2-ой день после операции повязка начала обильно промокать кишечным содержимым. Пациентка расстроена, угнетена, ее беспокоит отношение родственников к ней. Она считает, что она будет обузой семье дочери, с которой проживает. Больше всего ее беспокоит наличие кишечного свища. Она сомневается, что сможет сама обеспечить уход за кожей в области свища.
ЗАДАНИЯ
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Проведите беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища, порекомендуйте необходимые препараты.
3. Соберите набор инструментов для операции на органах брюшной полости.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациентки
Настоящие:
- каловый свищ
- нарушение целосности кожных покровов (операционная рана)
- ограничение двигательной активности
- дефицит самоухода
- дефицит знаний по уходу за колостомой
- ощущение ущербности
- страх перед предстоящей жизнью в семье
Потенциальные:
- риск изъязвления кожи вокруг свища,
- риск метастазирования.
Приоритетная проблема: кишечный свищ, дефицит знаний по уходу за свищем.
Цель краткосрочная: у пациентки не возникнет за время пребывания в стационаре грубых изменений кожи.
Цель долгосрочная: к моменту выписки пациентка и ее дочь после обучения, проведенного медсестрой, смогут самостоятельно осуществлять уход за кожей вокруг свища.
| План | Мотивация |
| 1. М/с по мере загрязнения повязки будет проводить ее смену с обработкой кожи вокруг свища. | Предохранить кожу пациентки от раздражения, мацерации, изъязвления |
| 2. М/с обучит пациентку и ее дочь уходу за кожей вокруг свища: - 1-2-3 раза в день будет проводить перевязки в присутствии родственников, объясняя им необходимость частых перевязок, способы удаления каловых масс с кожи, знакомя с препаратами для защиты кожи, демонстрируя изготовление импровизированного калоприемника из перевязочного материала; - в течение 4-5 дней проконтролирует правильность действий пациентки и ее дочери, внесет коррективы; - в течение 7-8-9 дней обучит пациентку и ее дочь пользоваться калоприемником, проконтролирует их действия. | Обучить пациентку и дочь уходу за кожей и пользованием калоприемником |
| 3. М/с проведет беседу с пациенткой о характере питания и приеме жидкости. | |
| 4. М/с проведет беседу с родственниками о необходимости моральной поддержки пациентки. | Психологическая поддержка пациентки |
| 5. Перед выпиской пациентки м/с проконтролирует правильность выполнения манипуляций. | Оценить эффективность своей работы и уровень знаний пациентки |
Студент проводит беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища.
Рекомендует использовать густой вазелин, цинковую пасту, клей БФ-6, лифузоль.
Студент выполнит манипуляцию согласно алгоритму.
ЗАДАЧА №2
У пациента 45 лет, находящегося в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12-е сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой. Медсестра при объективном исследовании выявила: состояние тяжелое. Кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, не напряжен. АД 140/90 мм рт. ст.
Задания
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий м/с.
3. Продемонстрируйте технику наложения венозных жгутов.
Эталон ответа
1. Отек легкого
Обоснование:
· жалобы на инспираторную одышку и кашель с розовой пенистой мокротой;
· наличие у пациента инфаркта миокарда;
· тахипноэ и клокочущее дыхание при объективном обследовании.
2. Алгоритм действий медсестры:
1. Срочно вызвать врача через посредника.
2. Оценить состояние пациента: жалобы, анамнез, АД, пульс, ЧДД.
3. Придать удобное положение – сидя с опущенными вниз ногами – для депонирования крови в большом круге кровообращения.
4. Обеспечить психоэмоциональный покой.
5. Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха – для облегчения дыхания.
6. Дать кислород с пеногасителем (40% спирт) – для уменьшения гипоксии и пеногашения.
7. Нитроглицерин 0,5 мг под язык, можно повторно, если АД не ниже 100/60 мм. рт. ст.
8. Можно сделать горячие ножные ванны до середины голени.
9. Приготовить и ввести по назначению врача:
§ р-р морфина 1% 1 мл, р-р атропина 0,1% 1 мл – для угенетения дыхательного центра;
§ фуросемид 2-4-6 мл. (40-80-160 мг) – для выведения жидкости;
§ р-р строфантина 0,05% 1 мл, р-р коргликона 0,06% 1 мл – для улучшения сердечной деятельности (нельзя при инфаркте миокарда, митральном стенозе).
10.При отсутствие лекарственных препаратов можно наложить жгуты на 3 конечности (I – на плечо, через 10-15 минут II – на бедро на 10-15 см ниже паховой складки, III – на другую ногу, на туже область.
11.Контроль ЧДД, АД и пульса.
3. Студент продемонстрирует технику наложения венозных жгутов в соответствии с принятым алгоритмом.