Главная | Обратная связь

Формування посттравматичного стресового розладу.

В деяких випадках перебіг горя, в тому числі і ускладненого, може посилюватися приєднанням ознак посттравматичного стресового розладу, наприклад, в надзвичайних умовах стихійних лих, військових дій або їх наслідків.

В останні роки категорія посттравматичного стресового розладу (ПТСР), причиною якого є ситуація непередбаченої втрати об'єкта особливої ​​прихильності або іншого значущого, виділена в якості окремої таксономічної одиниці. На відміну від інших варіантів життєвих катастроф, ця психотравмуюча ситуація зачіпає в першу чергу сферу індивідуальних особистісних цінностей. Хоча психологічний вплив інший, ніж при подіях, пов'язаних із загрозою фізичного існування, такого роду гранична ситуація сприймається як еквівалентна їй - «непоправне» знищення особистості. Втрата значущої людини в результаті любовної драми або смерті після загрозливого життю захворювання, нещасного випадку, зникнення за трагічних обставин, самогубства та інших подібних ситуаціях супроводжується відчуттям повної втрати Я, почуттям неможливості подальшого відновлення і супутніми посттравматичними проявами (Андрющенко, 2000).

Формування ПТСР при втраті об'єкту прив'язаності відбувається в перші 6 місяців після психотравмуючої події та триває від 6 місяців до декількох років і більше. Так само, як і класичні форми ПТСР, ці стани відрізняються наступними особливостями:

1) формуються в кілька стадій, набуваючи, таким чином, пролонгований перебіг;

2) визначаються поліморфною психопатологічною структурою;

3) у 6-20% людей, які перенесли втрату, спостерігається ПТСР з тривалою дезадаптацією.

Дані про віддалені етапи (перші 6-12 місяців після психотравмуючої ситуації) свідчать про появу в структурі ПТСР, крім реактивних утворень, інших розладів, що співіснують одночасно з основним розладом за механізмом коморбідних зв'язків.

У клієнтів виявляються:

- Розлади настрою дистимічного рівня - дистимії (субклінічні або психопатологічні завершені форми);

- Депресивні епізоди легкого або помірного ступеня тяжкості (одиничні або рекурентні);

- Дисоціативні (конверсійні) порушення;

- Соматоформні розлади з проявами невротичної іпохондрії (кардіоневроз, невроз шлунка, «нервовий пронос» тощо).

В посттравматичному періоді відзначається тенденція до постійного відтворення у своєму житті ситуації, аналогічної пережитої, або навпаки - до повного уникнення ситуацій, що нагадують про ці події. ПТСР призводить до зниження або втрати потреби у близьких міжособистісних відносинах, до неможливості повернення до сімейного життя, до знецінення шлюбу та народження дітей тощо. ПТСР цього типу істотно менше впливає на професійні амбіції, хоча в цій сфері виявляються «зриви» зі зниженням мотивації та інтересу до діяльності, байдужість до успіхів і кар'єри.

Як правило, серед клієнтів відзначається істотне переважання осіб жіночої статі (Андрющенко, 2000).

До особливостей преморбіда слід віднести наявність в структурі особистості потенційно дезадаптуючих комплексів типу «хворобливої залежності з патологічним страхом сепарації», «прикордонної пристрасної еротоманії» та ін.. Базисними рисами в цих випадках є підвищена тривожність, пов'язана з почуттям незахищеності і «порожнечі» за межами взаємин з об'єктом прихильності, схильність до його ідеалізації. Порушення в близьких відносинах, з одного боку, характеризуються надмірною залежністю і ригідністю, з іншого - ненадійністю і амбівалентністю.

Для формування ПТСР може грати роль наявність в анамнезі аналогічної психогенії попереднього впливу: у випадках повторних утрат значущої особи або двох і більше осіб, до яких відзначається надцінне відношення (у першу чергу, батьків і дітей, а також інших членів сім'ї, з якими підтримувалися неформальні, близькі відносини).

Останнім часом широкого поширення набув новий погляд на роботу з синдромом втрати, запропонований Дж. Ворденом. Концепція Ворда, хоча і не єдина, зараз залишається найпопулярнішою серед людей, що працюють з втратою (Сидорова, 2001). Вона дуже зручна для діагностики і роботи з актуальних горем, а також якщо доводиться мати справу з почуттям втрати, не пережитим багато років тому і виявленого під час терапії, розпочатої за зовсім іншого приводу.

Запропоновано варіант опису реакції втрати не за стадіями або фазами, а через чотири завдання, які повинні бути виконані горючою людиною при нормальному перебігу процесу. Ці завдання, по суті, схожі з тими, які вирішує дитина в міру дорослішання і відділення від матері.

Хоча форми перебігу синдрому втрати і їх прояви дуже індивідуальні, однак незмінність змісту процесу дозволяє виділити ті універсальні кроки, які повинна зробити людина, щоб повернутися до нормального життя, і на виконання яких повинна бути, спрямована увага практичного психолога. Чотири завдання втрати вирішуються суб'єктом послідовно. Якщо завдання не будуть вирішені, горе не буде розвиватися далі і прагнути до завершення, отже, можуть виникнути проблеми у зв'язку з цим навіть через багато років. Реакція втрати може блокуватися на будь-який з стадій, і за цим може стояти різний рівень патології. Зупинка реакції на етапі вирішення кожного із завдань має певну симптоматику.

Перше завдання- визнання факту втрати. Коли хтось помирає, навіть в разі очікуваної смерті, нормально виникнення почуття, ніби нічого не сталося. Тому, перш за все, потрібно визнати факт втрати, усвідомити, що кохана людина померла, вона пішла і ніколи не повернеться. У цей період, так само, як загублена дитина шукає мати, людина машинально намагається увійти в контакт з померлим - машинально набирає його телефонний номер, «бачить» серед перехожих на вулиці, купує йому продукти і т.п.. Це поведінка «пошуку», яка направлена на відновлення зв'язку. У нормі ця поведінка повинна змінюватися поведінкою, спрямованою на відмову від зв'язку з померлим. Людина, яка здійснює описані вище дії, в нормі «приходить до тями» і каже собі: «Що я роблю, адже він помер». Нерідко зустрічається протилежна поведінка - заперечення події. Якщо людина не долає заперечення, тоді «робота горя» блокується на самих ранніх етапах. Заперечення може використовуватися на різних рівнях і приймати різні форми, але, як правило, включає в себе або заперечення факту втрати, або її значимості, або незворотності.

Заперечення факту втрати може варіювати від легкого розладу до важких психотичних форм, коли людина проводить кілька днів у квартирі з померлим, перш ніж зауважує, що той помер.

Найчастіше зустрічається і менш патологічна форма прояву заперечення, яка була названа «муміфікацією». У таких випадках людина зберігає все так, як було при померлому, щоб весь час бути готовою до його повернення. Це нормально, якщо триває недовго, таким чином створюється своєю роду «буфер», який повинен пом'якшити найважчий етап переживання і пристосування до втрати. Але якщо така поведінка розтягується на роки, переживання горя зупиняється і людина відмовляється визнати ті зміни, які відбулися в її житті, «зберігаючи все, як було», і не рухаючись з місця у своєму траурі, - це прояв заперечення. Ще більш легка форма заперечення, коли людина «бачить» померлого в кому-небудь іншому - наприклад, овдовіла жінка бачить чоловіка в своєму онукові.

Інший спосіб, яким люди уникають реальності втрати, - заперечення значущості втрати. У цьому випадку вони говорять щось на кшталт «ми не були близькі», «він був поганим батьком» або «я по ньому не сумую». Іноді люди поспішно прибирають всі особисті речі покійного, все, що може про нього нагадати, - це поведінка, протилежна муміфікації. Таким чином, люди, які пережили втрату, оберігають себе від того, щоб зіткнутися віч-на-віч з реальністю втрати. Ті, хто демонструють таку поведінку, відносяться до групи ризику розвитку патологічних реакцій втрати.

Інший прояв заперечення - «виборче забування». У цьому випадку людина забуває щось, що стосується покійного.

Третій спосіб уникнути усвідомлення втрати - заперечення необоротності втрати. Варіант цієї поведінки - захоплення спіритизмом. Ірраціональна надія знову возз'єднатися з померлим нормальна в перші тижні після втрати, коли поведінка направлена на відновлення зв'язку, але якщо ця надія стає стійкою - це ненормально. У релігійних людей така поведінка виглядає трохи інакше, оскільки у них інша картина світу. Тоді нормою буде критичне ставлення горюючого до подій, він розуміє, що в цьому житті вже ніколи не буде разом з покійним і возз'єднається з ним. тільки проживши своє життя в цьому світі так, як її повинен прожити добрий християнин або добропорядний мусульманин. Це очікування возз'єднання після смерті не потрібно руйнувати, оскільки воно входить в нормальну картину світу глибоко релігійних людей.

Друге завдання горя полягає в тому, щоб пережити біль втрати. Мається на увазі, що потрібно пережити всі складні почуття, які супроводжують втрату.

Якщо горююча людина не може відчути і прожити біль втрати, яка є завжди, вона повинна бути виявлена і опрацьована за допомогою практичного психолога, психотерапевта, інакше біль проявить себе в інших формах, наприклад, через психосоматику чи розлади поведінки.

Реакції болю індивідуальні, і не всі відчувають біль однакової сили. У горюючого часто порушується контакт не тільки з зовнішньою реальністю, а й із внутрішніми переживаннями. Біль втрати відчувається не завжди, іноді втрата переживається як апатія, відсутність почуттів, але вона повинна обов'язково бути опрацьована.

Виконання цього завдання ускладнюється оточуючими. Часто знаходяться поруч люди, які відчувають дискомфорт від сильного болю і почуттів горюючогого, вони не знають, що з цим робити, і свідомо чи несвідомо повідомляють йому: «Ти не повинен сумувати». Це невисловлене побажання оточуючих часто вступає у взаємодію з власними психологічними захистами людини, яка пережила втрату, що призводить до заперечення необхідності або неминучості процесу горя. Іноді це навіть виражається наступними словами: «Я не повинна про нього плакати» або: «Я не повинен сумувати», «Зараз не час сумувати». Тоді прояви горя блокуються, не відбувається відреагування і емоції не приходять до свого логічного завершення.

Уникнення виконання другого завдання досягається різними способами. Це може бути заперечення (negation) наявності болю або інших болісних відчуттів. В інших випадках це може бути уникнення болісних думок. Наприклад, можуть допускатися тільки позитивні, «приємні» думки про померлого, аж до повної ідеалізації. Можливо уникнення усіляких спогадів про покійного. Деякі люди починають з цією метою вживати алкоголь або наркотики. Інші використовують «географічний спосіб» - безперервні подорожі чи безперервну роботу з великою напругою, які не дозволяють замислитися про що-небудь, крім повсякденних справ. Описані випадки, коли реакцією на смерть була ейфорія. Зазвичай вона пов'язана з відмовою вірити в те, що смерть сталася, і супроводжується постійним відчуттям присутності покійного. Ці стани зазвичай нестійкі. Людям необхідно вирішити цю важку задачу, відкрити і прожити біль, не руйнуючись. Її потрібно прожити, щоб не нести через все життя. Якщо цього не зробити, пізніше повертатися до цих переживань буде болісніше і важче, ніж якщо відразу пережити їх. Відстрочене переживання болю важче ще й тому, що якщо біль втрати переживається через значний час, людина вже не може отримати того співчуття і підтримки від оточуючих, які зазвичай виявляються відразу після втрати і які допомагають справитися з горем.

Наступне завдання, з яким повинна впоратися людина, це організація оточення, де відчувається відсутність покійного. Коли людина втрачає близького, вона втрачає не тільки об'єкт, якому адресовані почуття і від якого почуття виходять, вона позбавляється певного укладу життя. Померлий близький брав участь в побуті, вимагав виконання якихось дій або певної поведінки, виконання будь-яких ролей, брав на себе частину обов'язків. І це йде разом з ним. Ця порожнеча повинна бути заповнена, і життя необхідно організувати на новий лад.

Організація нового оточення означає різні речі для різних людей, залежно від тих відносин, в яких вони були з померлим, і від тих ролей, які померлий грав у їхньому житті. Людина може цього і не усвідомлювати. Навіть якщо клієнт не усвідомлює ролі померлого, психологу потрібно для себе намітити, що клієнт втратив і як це може бути заповнене. Іноді варто це обговорити з клієнтом. Часто клієнт спонтанно починає робити це сам під час сесії. Людина повинна набувати нових навичок. Сім'я може надати підтримку в їх придбанні. Часто у горюючого виробляються нові способи подолання виниклих труднощів і перед ним відкриваються нові можливості, так що відбувається переформулювання факту втрати в щось, що має також позитивний сенс. Це частий варіант успішного завершення третього завдання

Крім втрати об'єкта, деякі люди одночасно переживають почуття втрати себе, власного Я. Нещодавно проведені дослідження показали, що жінки, що визначають свою ідентичність через взаємодії з близькими або турботу про інших, втративши об'єкт турботи, переживають почуття втрати себе Робота з таким клієнтом охоплює набагато більше завдань, ніж просто вироблення нових навичок та вміння справлятися з новими ролями.

Втрата часто приводить людину до сильного регресу й сприйняття себе як безпорадної, неспроможної справлятися з перешкодами та невмілої, як дитина. Спроба виконувати ролі померлого може виявитися невдалою, і це веде до ще глибшого регресу і зниження самооцінки.

Збереження пасивної, безпорадної позиції допомагає уникати самотності - друзі і близькі повинні допомагати і брати участь в житті людини, що пережила втрату. У перший час після трагедії це нормально, але надалі перешкоджає поверненню до повноцінного життя. Іноді непристосованість до нових обставин і безпорадність «працюють» на сім'ю. Інші члени сім'ї повинні згуртуватися в турботі про того, по кому вдарила втрата найсильніше, і тільки завдяки цьому відчувають себе сильними. Або зберігається статус-кво - і сім'ї не доводиться міняти спосіб життя.

Останнє, четверте, завдання - це побудувати нове ставлення до померлого і продовжувати жити. Рішення цього четвертого завдання не передбачає ні забуття, ні відсутності емоцій, а тільки їх перебудову. Емоційне ставлення до померлого повинно змінитися таким чином, щоб з'явилася можливість продовжувати жити, вступати в нові емоційно насичені відносини.

Іноді людям здається, що якщо їх емоційний зв'язок з померлим ослабне, то тим самим вони образять його пам'ять і це буде зрадою. У деяких випадках може виникати страх того, що нові близькі стосунки можуть теж закінчитися і доведеться знову пройти через біль втрати - таке буває особливо часто, якщо відчуття втрати ще свіжо. В інших випадках виконання цього завдання може противитися близьке оточення, наприклад діти можуть протестувати в разі нової прихильності у овдовілої матері. За цим нерідко стоїть образа: мати знайшла для себе заміну померлому чоловікові, а для дитини немає заміни померлому батькові. Або навпаки - якщо хтось з дітей знайшов собі партнера, у овдовілого батька може виникати протест, ревнощі, відчуття, що син або дочка збирається вести повноцінне життя, а батько чи мати залишається на самоті. Часто виконання четвертого завдання заважає романтичне переконання, що люблять тільки раз, а все інше - аморально. Це підтримується культурою, особливо у жінок. Поведінка «вірної вдови» схвалюється соціумом.

Виконанню цього завдання перешкоджають заборони на нову любов, фіксація минулого зв'язку або уникнення можливості знову зіткнутися з втратою близької людини. Всі ці бар'єри, як правило, забарвлені почуттям провини.

Ознакою того, що це завдання не вирішується, горе не стихає і не завершується період трауру, часто буває відчуття, що «життя стоїть на місці», «після його смерті я не живу», наростає занепокоєння. Завершенням виконання цього завдання можна вважати виникнення переконання, що можна любити іншу людину - любов до покійного не стала від цього менше, але після смерті, наприклад, чоловіка можна любити іншого чоловіка. Що можна вшановувати пам'ять загиблого друга. але при цьому бути готовим до того, що в житті можуть з'явитися нові друзі.

Момент, який можна вважати завершенням жалоби, невизначений. Деякі автори називають конкретні часові терміни - місяць, рік або два. Однак не можна визначити конкретний строк, протягом якого розгортатиметься переживання втрати. Її можна вважати завершеною тоді, коли людина, що пережила втрату, зробить все чотири кроки, вирішить всі чотири завдання горя. Ознакою цього є здатність адресувати більшу частину почуттів не покійному, а іншим людям, бути сприйнятливим до нових вражень і подій життя, здатність говорити про померлого без сильного болю. Печаль залишається, вона природна, коли людина говорить або думає про те, кого вона любила і втратила, але це вже печаль спокійна, «світла». «Робота горя» завершена, коли той, хто пережив втрату, знову здатний вести нормальне життя, він відчуває себе адаптованим, коли є інтерес до життя, освоєні нові ролі, склалося нове оточення і він може в ньому функціонувати відповідно до свого соціального статусу і складу характеру .