Главная | Обратная связь

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ 9 страница

Границы поля зрения подвержены колебаниям в зависимости от интеллекта обследуемого и индивидуальных особенностей строения его лица. Например, крупный нос, сильно выступающие надбровные дуги, глубоко посаженные глаза, приспущенные верхние веки и т. п, могут обусловить сужение границ поля зрения. В норме средние границы для fiprjpft ллр-гь-и ря^мгром 5 мм² и .периметра с радиу^о^^д^и_33_см__ (333 мм) следующие: к н а р у ж_и_^£_ЭТ^ к н и'1Гу~'~к"н~а р у ж и — 90°, jKj3JL3_JLr_₌_6Qi, книзу кнут р"й — 50°, кнут riii-=i-6Q^_ кверху кнутри — 55°, к в е р х У_^_£з£»-. и кверху кнаружи — 70°.

В последние годы для характеристики изменений поля зрения в динамике заболевания и статистического анализа используют сумма­рное обозначение размеров поля зрения, которое образуется из суммы

видимых участков поля зрения, исследованного в_^охьми_^еридианах;______

90 + 90 + 60 + 50 + 60 + 55 + 55 + 70 = 530°.. Это значение принимают за норму. При оценке данных периметрии,'особенно если отклонение от нормы невелико, следует соблюдать осторожность, а в сомнительных случаях проводить повторные исследования.

Патологические изменения поля зрения. Все многообразие патологи­ческих изменений (дефектов) поля зрения можно свести к двум основным видам: 1) сужение.гряниц ПОЛЯ эррр^ия (^пнттрнтриирркпр или локальное); 2) очаговые выпадения _з^ительдо^ф^кшш^^^хкатомы.

К...0 нцент рическое сужение поля зрения может быть сравнительно нёБольшим или простираться почти~до"точки фиксации — трубочное_п2ле зрения (рис. 73). Концентрическое сужение развивается в связи с различными органическими заболеваниями глаза (пигментное перерождение сетчатки, невриты и атрофии зрительного нерва, периферические хориоретиниты, поздние стадии глаукомы и др.), однако может быть и функциональным — при неврозах, неврастении, истерии.

Дифференциальный диагноз ^ункщюнального и °Л2£Ё™чеосого_ сужения поля зрения основывается на результатах исследования его границ объектами разной величины и с разных расстояний. При функциональны^ нарушениях в отличие от органических исследование объектами разной величины заметно_не_йшш£.т.на величину поля зрения.

Определенную помощь оказывает наблюдение за ориентацией больного в окружающей обстановке: при концентрическом сужении органического характера ориентация весьма затруднительна.

Л о к а л_ь_н ы е JLSLMJLILJ&JI границ поля зрения характеризуются сужением его в каком-либо участке при нормальных размерах на остальном протяжении. Такие дефекты могут быть одно- и двусто­ронние.

Большое диагностическое значение имеет двустощжнее выпадение доппишп! пгшп^чрендя_гг_^г--£_^м_й^ н о п с_и_я._ Гемианопсии делят на JJIMV ним Hjbi_e_^HOHMeHHbiepSZf^^3^JLBJ^UiJuJLjpsi3Hom-менные). Они возникают при поражении зрительного пути в области хи^; азмы или позади нее в связи с неполным перекрестом нервных волокон в области хиазмы. Иногда гемианопсии обнаруживает сам больной, но чаще их выявляют при исследовании поля зрения.

JLjlm о н им ная гемианопсия характеризуется выпадени­ем височной поЛТШИны—поля 'зТ5ёния"~в одном глазу и носовой — в другом. Она обусловлена_р_етрохиазмальным поражением зрительно­го пути на стороне, противоположной^ выпадению поля зрения. Характер гемианопсии изменяется в зависимости от локализации участка поражения зрительного пути. Гемианопсия может быть полной (рис. 74,4) при выпадении всей половины поля зрения или частичной.

Рис. 74. Изменение поля зрения в зависимости от участка поражения зрительного пути. Объяснение в тексте.

Рис. 75. Гетеронимная биназальная гемианопсия-.

квадрантной (рис. 74, 5, 6). При этом граница дефекта проходит по средней линии, а при квадрантной гемианопсии начинается от точки фиксации. При корковых гемианопсиях сохраняется функция желтого пятна (рис. 74, 7). Могут наблюдаться гемианопические скотомы в виде симметричных очаговых дефектов поля зрения (рис. 74, 8).

Причины гомонимной гемианопсии различны: опухоли, кровоизлия­ния и воспалительные заболевания головного мозга.

Гетеронимная г ем ианопсия характеризуется выпаде­нием наружных или внутренних половин поля зрения и обусловлена поражением зрительного пути в.области хиазмы.

Бит е м п о р a_rrjbjtL3_a--X£_MUK а н оЛЩ}Л__(1?^ЯС- 74, 3) — выпа­дение наружных половин поля зрения. Она развивается при локализации патологического очага в области срр.лней части хиазмы и является частым симптомом (ШШШЕ^шаоФша..

Bjij!^jiajij^jiji___£_£j^^ (рис. 75) — выпадение

носовых половин поля зрения — развивается при поражении неперекре-щенных волокон зшдадьндхо nyjjij^6jracj^g__xHa3MbJ_: Это"воз1йожно~ при дв^дхфоннем^склерозе2Ш^невризмах^тут^шеи' сонной артерии и любом другом давлении на хиазмуТГо15еих сторон.

Своеобразные изменения полей зрения обоих глаз при поражении различных участков зрительного пути настолько характерны, что являются важнейшим симптомом в топической диагностике заболева­ний головного мозга. Рис. 74 отражает характер изменения поля зрения в зависимости от участка повреждения зрительного пути.

OJ^_aJ^-•в-•sHHa-e-Ф•-£JLX_JL°JL!L^ ^не сливающийся с его

периферическими границами, называется скотомой. Скотома может
отмечаться самим больным в виде тени или пятна. Такая скотома назы­
вается nj3jiJl2KjoLJLnjb_jLQJi_i Скотомы, не вызывающие у больного
субъективных ощущений и обнаруживаемые только, с помощью
специальных методов исследования, носят название о т р и ц а-
^х-е-й-ь-н-ьии, *™~~ ~~

При полном выпадении зрительной функции в области скотомы она обозначается как „aJLiLi2JL^ro_IJi-^a~2. в отличие от °~JLIL2JLJLJJLfljLJL£JLj^:KOTOMbI» "P¹¹ которой восприятие объекта сохраняется, но он виден недостаточно отчетливо. Следует учесть, что относительная скотома на белый цвет может быть в то же время абсо­лютной на другие цвета.

Скотомы могут быть в виде круга, овала, дуги, сектора и иметь не­правильную форму. В зависимости от локализации дефекта в поле зрения по отношению к точке фиксации различают центральные, ^epjfflejHTjgajibHbi.e, па]эшдол^эалыше, сек^горальные и различного вида пе^ифер_иче£кие скотомы (рис. 76).

Наряду с патологическими в поле зрения отмечаются физиологиче­ские скотомы. К ним относятся слегюе_пятно_и ангиоскотомыГСлепое пятно представляет собой абсолютную отрицательную скотому оваль­ной формы.

Физиологические скотомы могут существенно увеличиваться. Увеличение размеров слепого пятна является ранним признаком некоторых заболеваний (глаукома, застойный диск зрительного нерва, гипертоническая болезнь и др.), и измерение его имеет большое диагностическое значение.

Светоощущение. Методы исследования

Способность глаза к восприятию света_различной яркости называется ^светоош у щ ением, Это наиболее древняя функция зрительно-"го анализатора. Осуществляется она палочковым ашаратом^сетчятки и обгсп£Ч1шает_су_ме2ечное и ночное зрение. Световая чувствительность"" глаза проявляется в виде а1£]Г]Гл1ШЗН1М_£ световой чувствительно­сти, характеризующейся порогом восприятия света, и

Рис. 76. Различные виды абсолютных скотом.

различите л jb_H_oJ|_ световой чувствительности, которая позво-"л^ё7^тШГчать~прё"дмети от окружающего фона на основе неодинаковой яркости.

Исследование светоощущения имеет большое значение в практиче­ской офтальмологии. Светоощущение отражает функциональное состо­яние зрительного анализатора, характеризует возможность ориентации в условиях пониженного освещения, нарушение его является одним из ранних симптомов многих заболеваний глаза.

Абсолютная световая чувствительность глаза — величина непосто­янная, она зависит от степени освещенности. Изменение освещенности вызывает приспособительное изменение порога светоощущения._Изме^__ ненуге световой чувствительности глаза JLPJ^J^j^gHgg^¹* освещенности называется a flja_njLJLiiiL£ **• Способность к адапта1щи™п*бзволяе*т—"

глазу защищать фоторецепторы от перенапряжения и вместе с тем сохранять высокую светочувствительность. По диапазону светоошуше-ния глаз превосходит все известные в технике измерительные приборы; он может видеть при освещенности порогового уровня и при освещенности, в миллионы раз превышающей его.

Абсолютный порог световой энергии, способный вызвать зрительное ощущение, ничтожно мал. Он равен 3 • 22 ■ 10"⁹ эрг/(с -см²), что rnoTRPTrTRVRTj—JO квантам света^

Различают два вида адаптации: адаптадию^. свету..лри.^дщц1ении...

ypoBHJLPiiiS^SSSS ^и адаптацию ^{к Tt}^^JL^^HJ52^ffl^ освещенности^^.

""(Зветовая адаптация, особенно при резком увеличении уровня освещенности, может сопровождаться защитной реакцией зажмурива­ния глаз. Наиболее интенсивно световая адаптация протекает в течение первых секунд, затем она замедляется и заканчивается^-к-концу--1-й--минуты, после чего светочувствительность глаза уже не увеличивается.

Изменение световой чувствительности в процессе темновой адапта­ции происходит медленнее. При этом световая чувствительность нарастает в трчгцир ^?Р—10 мищ затем нарастание замедляется, и только к^ЗО^^б^Ьмин^достигается м^кст^щлъ^я^ад^аггхация. Дальнейшее повышение светочувствительности наблюдается не всегда и бывает незначительным. Длительность процесса световой и темновой адапта­ции зависит от уровня предшествующей освещенности: чем более резок перепад уровней освещенности, тем длительнее адаптация.

Исследование световой чувствительности — сложный и трудоемкий процесс, поэтому в клинической практике часто применяют простые контрольные пробы, позволяющие получить ориентировочные данные. Самой простой пробой является наблюдение за действиями обследуе­мого в. затемненном помещении, когда не привлекая его внимания, ему предлагают выполнить простые задания: сесть на стул, подойти к аппарату, взять плохо видимый предмет и т. п.

Можно провести специальную .пробу Кравкова — Пуркинье. На углы куска черного картона размером 203Г20 см ""наклеивают" четыре квадратика размером 3 X 3 см из голубой, зкелтой, кцасной, и зеленой бумаги. Цветные квадратики потазывают больному в затемненной комнате на расстоянии 40—50 см от глаза. В норме через 30—40 с ста-новится различимым желтый квадрат, потом голубой. При нарушении светоошущения на месте желтого квадрата появляется светлое пятно, голубой квадрат не выявляется.

Для точной количественной характеристики световой чувствительно­сти существуют инструментальные способы исследования. С этой целью применяют адаптометры. В настоящее время существует ряд приборов этого типа, отличающихся только деталями конструкции. В СССР широко используют адаптометр АДМ (рис. 77). Он состоит из измерительного устройства (1), шара для адаптации (2) и пульта управления (3). Исследование необходимо проводить в темной комнате. Каркасная кабина позволяет выполнять его в светлом помещении.

В связи с тем что процесс темновой адаптации зависит от уровня пре­дварительной освещенности, исследование начинают с предварительной световой адаптации к определенному, всегда одинаковому уровню

Рис, 77. Адаптометр АДМ. Объяснение в тексте.

освещенности внутренней поверхности шара адаптометра. Эта адапта­ция длится 10 мин и создает идентичный для всех обследуемых нулевой уровень. Затем свет выключают с интервалами 5 мин на матовом стекле, расположенном перед глазами обследуемого, освещают только контрольный объект (в виде круга, креста, квадрата). Освещенность контрольного объекта увеличивают до тех пор, пока его не увидит обследуемый. С 5-минутными интервалами исследование продолжают 50—60 мин. По мере адаптации обследуемый начинает различать контрольный объект при более низком уровне освещенности. . Результаты исследования вычерчивают в виде графика, на котором по оси абсцисс откладывают время исследования, а по оси ординат — оптическую плотность светофильтров, регулирующих освещенность увиденного в данном исследовании объекта. Эта величина и характери­зует светочувствительность глаза: чем плотнее светофильтры, тем ниже освещенность объекта и тем выше светочувствительность уви­девшего его глаза.

^ШЕШЙ££Л^£Ш£Р^Ш>12--2ЕёШ&-. называющая г е м е р а л о-
-JULSJ*¹. или куриной слепотой (так как, действительно, у всёТ*
дневных птиц отсутствует сумеречное зрение). Различают гемера­
лопию СЖМЛЛ^ОЖЛЛЛЛА^ЛУ ^{ю и} __Ф_УЛ Kjj иональ-
JLXJO. ' ~ "-

^Симптоматагаеска1|иг£мерал(мшя связана с поражением фоторецепто­ров сетчатки и является одним из симптомов органического заболева­ния сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва (пигментная дистрофия сетчатки, глаукома, невриты- зрительного нерва и др.). Она, как правило, сочетается с изменениями глазного дна и поля зрения.

Фу1жциональна£Г£М£ра;топия_г)азвивается в связи с гиповитаминозом А и сочетается с образованием ксеротических бляшек на конъюнктиве вблизи лимба. Она хорошо поддается лечению витаминами А, В₂, В₂.

Иногда наблюдается врожденная гемералопия без изменений глазного дна. Причины ее неясны. Заболевание носит семейно-наследственный характер.

Глава IV