 |
|
ОГЛЯД ПЕРЕДСЕРЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Серцевий горб, систолічне втягнення, серцевий і верхівковий поштовхи (локалізація, негативний, позитивний).
Подвійний або біфокальний поштовх (наявність одночасно верхівкового і серцевого поштовхів).
Пульсація висхідної частини аорти в ІІ міжребер’ї – біля правого краю груднини, дуги аорти (в яремній ямці) та легеневого стовбура – в ІІ-ІІІ міжребер’ях біля лівого краю груднини (визначаються, відсутні).
Під час огляду і пальпації серця в ІІІ-ІV міжребер’ях ліворуч від груднини можна виявити пульсацію післяінфарктної аневризми лівого шлуночка.
Надчеревна пульсація (визначається, не визначається).
ПАЛЬПАЦІЯ ПЕРЕДСЕРЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Верхівковий поштовх: локалізація, характеристика (площа, висота, сила, ризистентність), зміщення у разі зміни положення тіла.
Серцевий поштовх(у нормі не визначається).
Діастолічне тремтіннянад верхівкою серця (мітральний стеноз), систолічне тремтіння над аортою (стеноз отвору аорти), легеневим стовбуром (стеноз легеневого стовбура, незарощення артеріальної протоки), в ІІІ-ІУ міжребер’ях біля лівого краю грудини (незарощення міжшлуночкової перегородки). Пальпаторний еквівалент шуму тертя перикарда (на рукоятці грудини, в ІІІ-ІУ міжребер’ях ліворуч від грудини).
Пульсація висхідної частини аорти в ІІ міжребер’ї праворуч від груднини, дуги аорти – в ділянках рукоятки груднини, яремної ямки та пульсація конуса легеневої артерії в ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини.
Надчеревна пульсація (диференціювати пульсацію правого шлуночка, черевної аорти й печінки). Симптом Плеша (позитивний, негативний).
ПЕРКУСІЯ СЕРЦЯ
Проводять у вертикальному положенні хворого або в положенні сидячи з опущеними ногами.
Визначення верхньої межі відносної і абсолютної тупості серця по лівій пригрудинній лінії проводять за допомогою суцільної перкусії (по ребрах і міжребер’ях).
Отримані показники записують за такою формою:
Межі серцевої тупості
| Межа | Відносна | Абсолютна |
| Права | ||
| Верхня | ||
| Ліва |
Для визначення меж абсолютної тупості серця і судинного пучка краще проводити безпосередньо перкусію за методом В.П. Образцова.
Розміри ділянки серцевої тупості у вертикальному положенні приблизно на 15-20% менші, ніж у горизонтальному, що зумовлено нижчим стоянням діафрагми.
Вимірювання поперечника серця (см)
Ширина судинного пучка (в ІІ міжребер’ї, см).
Збільшення ширини судинного пучка може виявлятися при пухлинах середостіння, розширенні (аневризмі) аорти і легеневої артерії. Так, у разі розширення висхідної частини аорти притуплення звуку визначається в ІІ міжребер’ї, праворуч від грудини, низхідної частини аорти - в ІІ міжребер’ї, ліворуч від грудини, легеневої артерії - в ІІ міжребер’ї і нижче, ліворуч від грудини. Іноді у разі розширення висхідної частини аорти може спостерігатися притуплення звуку в ІІ міжребер’ї з обох боків від грудини.
АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ
Проводять за допомогою фонендоскопа (стетоскопа) і безпосередньо вухом: спочатку у вертикальному положенні хворого, потім – у горизонтальному на спині, лівому (краще вислуховується двостулковий клапан) і правому (краще вислуховується тристулковий клапан) боках.
Аускультацію серця слід проводити послідовно в таких класичних точках:
1-ша- верхівка серця (вислуховується двостулковий клапан і лівий передсердно-шлуночковий отвір);
2-га – основа мечоподібного відростка (тристулковий клапан і правий передсердно-шлуночковий отвір);
3-тя – ІІ міжребер’я біля правого краю груднини (аортальний клапан і отвір аорти);
4-та – ІІ міжребер’я біля лівого краю груднини (клапан легеневого стовбура та його отвір);
5-та – точка Боткіна-Ерба, ІІІ міжребер’я біля лівого краю груднини (додаткова точка вислуховування аортального клапана).
Вислуховування можна також проводити у послідовності зменшення частоти ураження клапанів серця і судин, тобто в таких точках:
1-ша – верхівка серця;
2-га – ІІ міжребер’я біля правого краю грудини;
3-тя – ІІ міжребер’я біля лівого краю груднини;
4-та – основа мечоподібного відростка;
5-та – точка Боткіна-Ерба, ІІІ міжребер’я біля лівого краю груднини.
Зазначене вище стосується серця здорової людини. У разі значної гіпертрофії міокарда та розширення порожнин серце змінює своє положення в грудній клітці. Наприклад, значно розширений та гіпертрофований правий шлуночок може утворювати ліву межу серця, і тоді тристулковий клапан треба вислуховувати у ділянці верхівки, а двостулковий – по передній і навіть по середній пахвовій лінії. А тому під час визначення точок аускультації у хворого лікар повинен враховувати дані попереднього обстеження (огляд, пальпація, перкусія, додаткові методи дослідження).
Якщо виявлено патологію серця, аускультацію слід проводити ще в 5 додаткових точках:
6-та (точка Науніна) - по верхньому краю ІІІ ребра зліва, в ділянці прикріплення його до груднини, або в ІІ міжребер’ї зліва від груднини. В положенні на спині в цій точці досить часто найкраще вислуховується систолічний шум за недостатності двостулкового клапана;
7-ма – на самому мечоподібному відростку або під ним. Звуки, які виникають на тристулковому клапані, тут можуть вислуховуватися краще, ніж на основі відростка;
8-ма (мезокардіальна) – ІV міжребер’я по лівій пригрудинній лінії (приблизно відповідає ділянці прикріплення переднього сосочкового м’яза лівого шлуночка до його стінки). Може вислуховуватися систолічний шум при вібрації деформованих сухожилків та пролапсі стулки двостулкового клапана;
9-та - дно яремної ямки або верхній край груднини. Вислуховується (частіше краще, ніж у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини) слабкий систолічний шум у разі звуження аортального отвору, при аортиті, склерозі аорти, деформації півмісяцевих стулок аортального клапана і акцент ІІ тону над аортою;
10-та – V міжребер’я зліва по передній, а іноді по середній пахвовій лінії. В цій точці краще ніж над верхівкою, вислуховуються звуки, які виникають у разі значного звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору (якщо значно розширений правий шлуночок займає всю передсерцеву ділянку і зміщує верхівку серця).
Після оцінки ритму діяльності серця (ритмічна, аритмічна, характер аритмії, маятникоподібний ритм, ембріокардія), визначення частоти серцевих скорочень, описують дані аускультації окремо в кожній точці вислуховування.
Тони: кількість, гучність (гучні, посилені, приглушені, ослаблені). Характеристика кожного тону (ослаблений, посилений; ляскаючий, акцентований, з металічним відтінком; розщеплений,роздвоєний та ін.).
Маятникоподібний ритм - мелодія, яка виникає при вираженій тахікардії та однаковій тривалості систолічної і діастолічної пауз (за однакової гучності І і ІІ тонів).
Ембріокардія – мелодія, яка виникає в умовах вираженої тахікардії та однакової тривалості систолічної й діастолічної пауз, коли І тон гучніший за ІІ.
Додаткові тони і патологічні ритми серця: систолічне ляскання, ІІІ тон, ІV тон, тон вікриття мітрального клапана, тон відкриття тристулкового клапана, перикард-тон, “ритм перепілки”, ритм галопу - протодіастолічний, пресистолічний, мезодіастолічний, або сумаційний.
Систолічне ляскання – короткий додатковий високочастотний тон, що може з’являтися на початку, в середині або в кінці систоли. Систолічне ляскання, яке вислуховується в ділянці верхівки та мезокарда, пояснюється розтягненням перикардіальних зрощень при констриктивному перикардиті або пролапсі стулки двостулкового клапана (розтягуючись, сухожильна нитка зумовлює виникнення звуку, що нагадує ляскання). Цей звук дуже близький до І тону і може сприйматися як його роздвоєння.
Систолічне ляскання, що вислуховується переважно на основі серця, зумовлене вібрацією півмісяцевих клапанів чи стінок аорти та легеневої артерії в той момент, коли їх розтягує перша порція крові. Спостерігається у разі підвищення тиску в малому та великому колах кровообігу і звуження великих судин. З’ясувати походження систолічного ляскання допомагає ФКГ дослідження.
Звук нагадує роздвоєння І тону, але відрізняється від нього особливою гучністю. Реєструється на ФКГ через 0,08 с і більше після початкових коливань І тону, тобто виникає пізніше, ніж друга частина роздвоєного І тону.
Перикард-тонспричиняється коливанням зрощеного перикарда під час швидкого розтягнення шлуночків на початку діастоли. Найкраще вислуховується в нижній частині груднини.
Реєструється на ФКГ, як і тон відкриття мітрального клапана, відразу після ІІ тону (через 0,08-0,14с). Вислуховувана мелодія відрізняється від “ритму перепілки” при мітральному стенозі тим, що немає ляскаючого І тону.
Шуми: їх відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний та їх різновиди, систоло-діастолічний); характер (м’який, грубий, дуючий, свистячий, шкребучий, пиляючий, музикальний, “шум потяга” та ін.); інтенсивність (дуже слабкий,слабкий, помірний, гучний, дуже гучний); тональність (висока,середня, низька); тривалість (довгий, короткий); форма (наростаючий, спадаючий, плато). Ділянки найбільшої інтенсивності їх вислуховування, напрямки і ділянки проведення. Зміни інтенсивності шуму залежно від фази дихання і положення хворого (вертикальне, на спині, на лівому і правому боці), під час фізичного навантаження. Додаткові методи вислуховування серцевих шумів (прийоми Куковерова-Сиротиніна, Удінцева).
Позасерцеві шуми (тертя перикарда, плевроперикардіальний, кардіопульмональний).
Аускультація аорти (в яремній ямці і на рукоятці груднини) та периферичних артерій: сонних, підключичних, плечових, стегнових (подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозьє).
Аускультацію артерій проводять у ділянках їх пальпації, причому артерії нижніх кінцівок – у горизонтальному положенні, всіх інших – у вертикальному.
Перед аускультацією попередньо визначають локалізацію досліджуваної артерії (за допомогою пальпації). Аускультацію артерій потрібно проводити без істотного стискання стетоскопом судини, оскільки за певного стискання навіть над незміненою артерією починає вислуховуватися систолічний шум.
У нормі І і ІІ тони (перший тихий, другий голосніший) вислуховуються тільки над розміщеними поблизу серця сонною і підключичною артеріями, тільки І тон – інколи над стегновою артерією. Шуми не вислуховуються.
Аускультація яремних вен: “шум дзиги” (відсутній, вислуховується).
У нормі тони і шуми над венами, як правило, не вислуховуються. Діагностичне значення має аускультація яремних вен, над якими при недокрів’ї вислуховується так званий шум дзиги.
Для виявлення “шуму дзиги” аускультацію потрібно проводити біля зовнішніх країв грудинно-ключично-соскоподібних м’язів, безпосередньо над ключицями. Шум краще вислуховується над правою яремною веною, особливо у вертикальному положенні, при повороті голови вліво і під час вдиху.