Главная | Обратная связь

Поражение верхнешейного отдела позвоночника

Поражение верхнешейного отдела при РА наблюдается в 44-88% случаев²⁹². Нарушение оси или нестабильность развиваются в результате разрушения кости и поддерживающих связок при синовиальной пролиферации. Степень поражения может быть от незначительной (несколько мм асимптомного подвывиха) до тяжелой (напр., компрессия ствола мозга²⁹³).

Два типичных варианта поражения шейного отдела при РА (часто могут наблюдаться совместно):

1. передний атланто-аксиальный подвывих(ААП): наиболее частый вариант проявления РА в шейном отделе, встречается у 25% пациентов с РА (см. ниже)

2. базилярная импрессия (БИ): смещение зубовидного отростка вверх, встречается у »8% пациентов с РА (см. с.330)

 

Более редкие варианты поражения шейного отдела при РА:

1. задний подвывих атланто-аксиального сустава: должны быть либо сопутствующий перелом, либо практически полное разрушение зубовидного отростка в результате артрита

2. субаксиальные подвывихи (подвывихи ниже С2)

3. вертебральная недостаточность в результате изменений в кранио-вертебральной области²⁹⁴

 

Атланто-аксиальный подвывих при ревматоидном артрите

Воспаление атланто-аксильных синовиальных суставов вызывает эрозивные изменения зубовидного отростка, декальцификацию, ослабление фиксации поперечной связки к атланту. Это ведет к нестабильности и формированию переднего подвывиха атланта по отношению ко 2^-ому позвонку. Существуют 2 механизма возникновения компрессии верхней части СМ: 1)»эффект ножниц» между С1 и С2, 2)образование паннуса грануляционной ткани вокруг зубовидного отростка.

Атланто-аксиальный подвывих (ААП) встречается у »25% пациентов с РА²⁹⁴. Средний срок продолжительности симптомов РА и диагностики ААП составил 14 лет (15 пациентов)²⁹⁵.

 

Клинические проявления

Жалобы и симптомы ААП приведены в табл. 11-24.

 

Табл. 11-24. Жалобы и симптомы при атланто-аксиальном подвывихе (15 больных с ААП²⁹⁵)

Симптомы	%
Боль Локальная Отдаленная	67% 27%
Гиперрефлексия	67%
Спастика	27%
Парез	27%
Чувствительные нарушения	20%

 

Боль бывает локальная (верхняя часть шеи, подзатылочная область, часто в результате компрессии корешка С2) или отдаленная (в сосцевидной, затылочной, височной или лобной областях).

 

Рентгенологическая диагностика

Боковые обзорные шейные спондилограммы

Расстояние между атлантом и зубовидным отростком

В норме расстояние между передним краем зубовидного отростка и выступом С1 на боковой шейной спондилограмме у взрослых должно быть <4 мм^296,297. Увеличение этого расстояния говорит о возможной несостоятельности поперечной связки. Подробности см. Расстояние между атлантом и зубовидным отроском, с.568.

 

МРТ

МРТ является оптимальным способом определения причин компрессии верхней части СМ и продолговатого мозга. При этом видны положение зубовидного отростка, степень паннуса, влияние подвывиха (для того, чтобы оценить это исследование следует проводить с согнутой вперед головой).

 

Лечение

Следует учитывать следующую информацию:

· естественное течение: у большинства пациентов ААП прогрессирует, только у небольшого числа из них наступает стабилизация или спонтанный спондилодез. В серии²⁹⁸ при среднем сроке наблюдения в течение 4,5 лет у 45% пациентов с подвывихом 3,5-5 мм наступило его увеличение до 5-8 мм, а у 10% даже >8 мм

· наступившая миелопатия является необратимой

· чем выраженнее миелопатия, тем выше риск внезапной смерти

· при подвывихе ≥9 мм шансы обнаружения миелопатии значительно возрастают²⁹⁹

· сопутствующее оседание черепа еще больше снижает переносимость больным ААП

· летальность и осложнения при хирургическом лечении (см. ниже)