Главная | Обратная связь

Посттравматическая сирингомиелия

Посттравматическая сирингомиелия (ПТСМ) является формой несообщающейся сирингомиелии. Ниже обсуждаются случаи ПТСМ, вызванные проникающей и непроникающей «тяжелой» травмой СМ (не включены случаи, вызванные спинальной анестезией, или после удаления грыжи диска грудного отдела).

 

Патофизиология

Представляется, что этиология отличается от таковой при «спонтанной» сирингомиелии³³⁹. Предложены различные теории, среди них:

1. теория «всплесков»: колебания пульсового давления вызывают прилив и отлив жидкости в месте повреждения СМ

2. теория «присасывания»: нарастание отрицательного давления (напр., после пробы Вальсальвы) создает клапанный механизм

3. слияние микрокист³⁴³

 

Эпидемиология

ПТСМ часто проявляется в отдаленном периоде после травмы СМ. Поэтому частота ее обнаружения выше в сериях с более длительным периодом наблюдения. Частота увеличилась по мере улучшения выживаемости после травмы СМ и возможности проведения МРТ. Пределы: »0,3-3% от всех пациентов с травмой СМ (см. табл. 11-29).

 

Табл. 11-29. Частота посттравматической сирингомиелии

Вид повреждения	Кол-во/риск*	Частота
Все пациенты с травмой СМ	30/951	3,2%
Полная тетраплегия	14/177	7,9%
Неполная тетраплегия	4/181	4,5%
Полная параплегия	4/282	1,7%
Неполная параплегия	4/181	2,2%

* кол-во наблюдений и кол-во пациентов с риском на 951 больного при сроке наблюдения 11 лет³⁴⁴

 

Среди большого числа пациентов по данным многоцентровой кооперативной базы данных после травмы шейного отдела наблюдалось меньше случаев ПТСМ, чем после травмы грудного отдела³⁴⁵ (вывод может быть неточным, т.к. пациенты с более низким уровнем повреждения лучше замечают нарастание уровня нарушений).

· задержка развития симптомов после травмы СМ: от 3 мес до 34 лет (в среднем 9 лет). Симптомы появляются раньше при полном повреждении, чем при неполном: средний срок 7,5 лет против 9,9 лет

· задержка постановки диагноза после появления новых симптомов: вплоть до 12 лет (средний срок 2,8 лет)

 

Клинические проявления

Клинические проявления у пациентов с ПТСМ см. табл. 11-30. Позднее появление симптомов со стороны верхних конечностей у пациентов с параплегией должно вызывать высокую степень подозрения на развитие ПТСМ³⁴⁶.

Гипергидроз может быть единственным проявлением увеличения размеров кисты у пациентов с полным повреждением СМ за счет снижения ее нижнего полюса³⁴⁸.

 

Табл. 11-30. Клинические проявления посттравматической сирингомиелии(30 пациентов³⁴⁴)

Жалобы	Первоначальные	В момент постановки диагноза
Боль*	57%	70%
Онемение	27%	40%
Нарастающие двигательные нарушения	23%	40%
Нарастающая спастика	10%	23%
Нарастающая потливость (гипергидроз)	3%	13%
Вегетативная дисрефлексия	3%	3%
Без жалоб	7%	7%
Симптомы	Частота
Нарастание уровня чувствительных нарушений	93%
Угнетение сухожильных рефлексов	77%
Нарастающие двигательные нарушения	40%

* боль часто достаточно сильная и не снимается анальгетиками³⁴⁷

 

Диагностика

См. Сообщающаяся сирингомиелия, Диагностика, с.339.

Один полюс кисты часто располагается на уровне перелома или патологического искривления позвоночника.

 

Тактика

Многие авторы рекомендуют раннее дренирование кист как способ уменьшения нарастания отсроченного дефицита³⁴⁹. Другие же считают, что за исключением чувствительных нарушений двигательные нарушения наблюдаются нечасто, и поэтому в большинстве случаев показано консервативное лечение³⁵⁰.

 

Консервативное лечение

При консервативном лечении у 31% пациентов не было изменений, а у 68% наблюдалось медленное прогрессирование в течение ряда лет (в последней группе был более длительный период наблюдения).

 

Хирургическое лечение

Операции на маленьких сиринксах не дают существенных преимуществ больному³⁴⁴.

Варианты операций: те же, что и при Сообщающейся сирингомиелии с той лишь разницей что:

· пересечение СМ (кордэктомия)³⁵¹: возможно только при полном пересечении СМ

· в отличие от врожденных кист блокирование верхушки кисты не считается показанным

 

Исходы

Из 9 пациентов, которым был наложен сиринго-субарахноидальный шунт³⁴⁴: облегчение боли наступило у всех 9 (у одного – незначительное), двигательное улучшение у 5/8, восстановление сухожильных рефлексов у 1/10. Некоторые п/о осложнения у 9 пациентов: переход неполного повреждения СМ в полное – у 1 пациента, ухудшение двигательных и чувствительных нарушений – у 1, временная боль – у 3.

Наилучшие результаты в отношении радикулярных симптомов с сомнительной эффективностью в отношении вегетативных симптомов и спастики.

 

Сирингобульбия

Образование центральной полости в продолговатом мозге.

Может проявляться покалыванием и онемением (двусторонним) вокруг рта в результате сдавления спинальных тригеминальных трактов в месте перекреста волокон.