Здавалка
Главная | Обратная связь

Спинальная эпидуральная гематома



Спинальные эпидуральные гематомы (СЭГ) встречается редко. Описано более 200 случаев различной этиологии352, хотя a недавно описанных случаев была связана с антикоагуляционной терапией353. Другим фактором риска могут быть НПВС354. Возможные этиологии:

1. травматические: включают случаи после ЛП и эпидуральной анестезии352,355-357. Наблюдаются практически исключительно у пациентов, которым проводят антикоагуляцию358, у которых имеется тромбоцитопения или повышенная кровоточивость

2. спонтанные359: редко. Включают кровоизлияния из спинальных АВМ (см. с.336) или позвоночных гемангиом (см. с.486)

СЭГ могут быть на любом уровне, однако, наиболее часто они наблюдаются в грудном отделе. Чаще они располагаются по задней поверхности СМ, что ускоряет их удаление353.

 

Клинические проявления

Картина спонтанной СЭГ достаточно характерна, но не специфична. Начало обычно с сильной боли в спине с радикулярным компонентом. Иногда может быть после незначительного напряжения и реже после значительного напряжения или травмы. Нарастание неврологического дефицита наблюдается обычно в течение нескольких часов, реже дней. Если пациент лежит в постели из-за боли, то двигательные нарушения могут оставаться незамеченными.

 

Лечение

Выздоровление без операции наступает редко354, поэтому у тех пациентов, кто может перенести операцию, оптимальной является немедленная декомпрессивная ламинэктомия353. В серии360 большинству пациентов, у которых наступило восстановление, декомпрессия была осуществлена в течение 72 ч после развития симптомов.

Пациенты с высоким хирургическим риском: у пациентов с высоким хирургическом риском (напр., с острым инфарктом миокарда) на антикоагулянтной терапии, хирургическая летальность и частота осложнений очень велики. Это необходимо учитывать при решении о проведении операции. При решении воздержаться от проведения операции, следует прекратить антикоагулянтную терапию и по возможности нейтрализовать действие антикоагулянтного препарата (см. Коррекция коагулопатии или нейтрализация действия антикоагулянтов, с.31). Для уменьшения повреждения СМ рекомендуется использовать большие дозы метилпреднизолона (см. Метилпреднизолон в разделе Повреждения спинного мозга, с.691). У пациентов с высоким хирургическим риском можно осуществить чрескожную аспирацию через иглу.

 

Кокцидиния

Боль в области копчика. Является симптомом, но не диагнозом. Обычно дискомфорт ощущается в положении сидя или при вставании из сидячего положения. Чаще наблюдается у &, возможно из-за более развитого копчика. Для % такая боль является достаточно необычной, поэтому при отсутствии указаний на травму следует тщательно обследовать для выяснения возможной истинной причины.

 

Этиологии

ДД см. Острая поясничная боль, с.870. Наиболее вероятные причины361:

1. локальная травма (возможны переломы и дислокация):

A. 25% пациентов имеют указание на падение

B. 12% пациентов имеют повторные повреждения (крутящие машины, длительная езда на велосипеде и т.д.)

C. у 12% пациентов начинается после родов

D. у 5% пациентов начинается после хирургических вмешательств (половина из которых производится в положении для литотомии)

2. идиопатическая: в большинстве случаев после исключения травмы не удается установить никакую другую причину

3. опухоли

A. хордома

B. гигантоклеточная опухоль

C. интрадуральная шваннома

D. периневральная киста

E. внутрикостная липома

F. карцинома прямой кишки

G. гемангиома крестца362

H. тазовые mts (напр., при раке предстательной железы)

4. простатит

 

Спорные причины361,363:

1. локальное давление на выступающий копчик

2. отдаленная боль

A. при заболеваниях позвоночника

1. грыжа пояснично-крестцового диска

2. СКХ

3. арахноидит

B. заболевания тазовых органов

1. воспаление тазовых органов

2. периректальный абсцесс

3. периректальная фистула

4. пилонидальная киста

3. воспаление различных связок, прикрепляющихся к копчику

4. невроз или явная истерия

Гистологическое исследование копчика не помогает установлению причины даже в тех случаях, когда подозревается аваскулярный некроз364.

 

Диагностика

Для исключения костных деструктивных изменений часто производят крестцово-копчиковые спондилограммы. Часто возникает подозрение на перелом, которое обычно не удается разрешить на основании этих снимков. Такой перелом может иметь значение, а может и не иметь.

Изотопное исследование скелета было неинформативным у 50 пациентов с кокцидинией361.

КТ: не постоянные находки.

 

Лечение

В большинстве случаев улучшение наступает в течение »3 мес на фоне консервативного лечения. Оно состоит в использовании НПВС, умеренных анальгетиков и средств, помогающих уменьшить давление на копчик (напр., резиновое сидение в виде бублика, поясничный корсет для поддержания поясничного лордоза в сидячем положении, чтобы сместить давление с копчика на задние части бедер)365.

 

Рецидивы после консервативного лечения наблюдаются в »20% случаев, обычно в течение первого года. Повторное лечение часто является успешным и дает стойкое улучшение. При упорно не поддающихся лечению случаях возможна более агрессивная тактика.

 

Рекомендации в случаях, упорно не поддающихся лечению361,365:

1. местные инъекции: в 60% случаев имеется улучшение после введения стероидов + местных анестетиков (40 мг Depo-Medrol® в 10 мл 0,25% р-ра бипувикаина). Рекомендуется в качестве первоначального лечения; улучшение обычно наступает после 2 инъекций

2. манипуляции на копчике: обычно под наркозом. При комбинации с местными инъекциями успех наблюдается в »85% случаев

3. ± физиотерапия (диатермия и УЗ): оказались результативными только у »16% пациентов

4. каудальные эпидуральные инъекции стероидов

5. блокада или невролиз (с помощью препаратов или холодового разрушения 366) непарного ганглия (т.н. ганглий Валтера, самый низкий ганглий парной паравертебральной симпатической цепочки, располагающийся сразу кпереди от крестцово-копчикового сочленения): при использовании этого метода описан некоторый успех (традиционно эти вмешательства используются при непереносимой симпатической перианальной боли, вызванной опухолями367)

6. нейролитические методы в отношении корешков S4, S5 и копчиковых корешков

7. кокцигэктомия (хирургическое удаление подвижной части копчика с последующей ликвидацией выступающей части крестца): в серии361 проведение этой операции потребовалось у »20% пациентов, при этом успешность вмешательства составила 90%. Тем не менее, многие практические врачи не считают этот метод действительно столь эффективным и советуют строго ограничивать его применение

 

Литература







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.