 |
|
ОСОБЕННОСТИ написания
Содержание
Содержание…………………………………………...…………………..3
Введение…………………………………………………………………..4
Особенности написания истории болезни на кафедре
пропедевтики внутренних болезней (базовая схема) .............................8
Особенности написания истории болезни на кафедре
факультетской терапии.………………………………………………29
Особенности написания истории болезни на кафедре
госпитальной терапии………………………………………….............32
Особенности написания истории болезни на кафедре
нервных болезней…………………………………….…………………..33
Особенности написания истории болезни на кафедре
инфекционных болезней………………………………………….……...36
Особенности написания истории болезни на кафедре
фтизиопульмонологии………………..…………………………………41
Особенности написания истории болезни на кафедре
дерматовенерологии……………………...……………………………..41
Особенности написания истории болезни на кафедре
психиатрии…………………………………………………….…...........44
Особенности написания истории болезни на кафедре
детских болезней………………………………………………………..52
Особенности написания истории болезни на кафедре
общей хирургии………………………………………………………….58
Особенности написания истории болезни на кафедре
факультетской хирургии…......………………………………………...61
Особенности написания истории болезни на кафедре
травматологии, ортопедии и ВПХ……………….........………………62
Особенности написания истории болезни
офтальмологического больного…..……………………………………79
Особенности написания истории болезни
оториноларингологического больного………………...…………….....96
Особенности написания истории болезни на кафедре
онкологии…………………......……………..…………………………...98
Особенности написания истории болезни на кафедре
акушерства и гинекологии.……………………………………..............98
Введение
История болезни является медицинским, юридическим и научным документом. В нее заносятся данные субъективного, объективного анамнезов, психического, неврологического, соматического статусов, параклинических методов исследования. Тут же находит отражение течение болезни, лечение и его эффективность.
Истории болезни пациентов проходящих лечение в стационаре постоянно анализируются заведующим отделением, консультантами, осматривающими больного, экспертами страховых компаний и т.д. В повседневной практике врача - клинициста приходится весьма часто прибегать к изучению историй болезни больных ранее проходивших лечение и вновь госпитализированных для получения объективной информации о течении заболевания на предыдущих этапах его развития. Этот документ может быть востребован и представителями медико-социальной экспертной комиссии, следственных органов и т.д. История болезни сохраняется в архиве лечебного учреждения в течение 25 лет после выписки пациента и может быть в любой момент затребована для изучения. Следовательно, она должен оформляться врачом со всей тщательностью и скрупулёзностью.
Наибольшее количество замечаний, высказываемых врачу по поводу ведения больного, связано именно с недостаточно аккуратным оформлением истории болезни. В подавляющем большинстве случаев недочеты ведения истории болезни связаны с поспешностью и небрежностью оформления документа. Своевременность записей в истории болезни при оказании экстренной помощи играет решающую роль в разборе возможных конфликтных ситуаций. Для разбора необоснованных жалоб и защиты врача необходимо иметь неопровержимый документ. Таким документом является история болезни. Ошибки, небрежное ее ведение может поставить медицинский персонал в трудное положение.
На всех клинических кафедрах медицинского вуза студенты обучаются правильному осмотру больных и оформлению историй болезни. Несмотря на единые требования к ее оформлению, в каждой клинике (терапевтической, хирургической, педиатрической, инфекционной и т.д.) имеются свои особенности записи данных, полученных при обследовании больных. По мере продвижения по учебной лесенке от курса к курсу, студент узнает основные разделы истории болезни: жалобы, анамнез, данные осмотра по органам и системам. Затем в учебной истории болезни появляются листы назначений, дневники ведения больного, этапные и предоперационные эпикризы, прогнозы заболевания. Студент узнает методики специального обследования больного, например в ЛОР, травматологической, психиатрической и других клиниках.
Если при обучении на 3 курсе студент учится формулировать только синтетический диагноз, то на кафедрах старших курсов он обучается формулировке дифференциального диагноза. В процессе обучения на каждой клинической кафедре у студента постепенно расширяется объем знаний и умений по оформлению самого главного медицинского документа – истории болезни.
Существующая схема оформления истории болезни приучает студента и врача к порядку (системе) и полноте расспроса, не сковывает его творчества; наоборот, освоив определенный порядок расспроса, врач не боится чего-либо упустить, он уже не думает, не пропустил ли чего-нибудь при расспросе больного. Мысль врача должна сосредоточиваться на внутреннем содержании расспроса, где раскрываются возможности творческой работы. Поэтому пользование предлагаемой студенту схемой обеспечивает ему возможность свободно вести расспрос больного.
Основными требованиями, предъявляемыми к истории болезни, являются своевременность составления и достоверность зафиксированных в ней фактов, чёткость и наглядность их изложения. Документ должен быть написан разборчиво, а перед окончательной сдачей в архив откорректирован. Корректировка должна заключатся не в исправлениях или вычеркивании ранее внесенных данных, а в соблюдении точного соответствия эпикриза данным истории болезни, заполнении тех граф, которые остались до последнего осмотра незаполненными.
Этапный и выписной эпикризы должны составляться на более высоком уровне осведомленности о болезни, чем делались текущие записи. Кроме того, в них можно вносить дополнения к анамнезу, статусу по мере дальнейшего знакомства с больным.
Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
1. В изложении анамнеза и объективных данных приводятся несущественные подробности, а важнейшие, ключевые, данные, необходимые для диагноза и дальнейшего лечения упускаются.
2. Не указывается срок начала заболевания, время поступления в больницу (дата и час госпитализации!). В последующем эта ошибка лишает проверяющего возможности правильно оценить своевременность оказания медицинской помощи.
3. Для больных, доставленных в тяжелом состоянии, не составляется подробное описание всех сведений, полученных от доставивших его лиц или родственников. Эти сведения, если они не зафиксированы сразу, могут быть безвозвратно утрачены, хотя их диагностическое и судебно - медицинское значение очевидно. При ряде заболеваний, особенно при криминальных травмах, история болезни с точной фиксацией первичных показаний пострадавшего о времени и обстоятельствах травмы, а также с детальным описанием всех имевшихся повреждений может сыграть роль в раскрытии преступлений.
4. Диагноз записывается в сокращенном виде. Однако следует фиксировать во всех деталях, не только в тексте, но и в развернутом диагнозе, такие состояния, которые могут изменяться при транспортировке больного в стационар, а точное описание исходного состояние может иметь решающее значение для решения вопроса о дальнейшей тактике врача.
5. Окончательный диагноз формулируется без учета требований существующих «Стандартов диагностики и лечения». Он должен быть развернутым и четким с указанием стадии заболевания, степени компенсации нарушенных функций, осложнений и других особенностей. В записи диагноза многих больных должна быть отражена патологоанатомическая сущность процесса, если, конечно, имелась возможность ее установить (операция, биопсия). Кроме того, следует помнить, что клинический диагноз должен быть сформулирован в первые 3 дня госпитализации больного.
6. Не указываются лечебные процедуры и дозировка использованных лекарственных средств. Отсутствие этих данных может вызвать затруднения при последующей оценке эффективности терапии, выяснении причин возникших осложнений.
7. У хирургического больного запись операции должна быть подробной. Стандартная ошибка заключается в том, что, например, после проведения аппендэктомии записывается буквально следующий протокол: «Произведено удаление червеобразного отростка обычным способом». Напрашивается вопрос, какой способ считается обычным? Больной может вернуться в данный стационар через несколько лет, когда сменились врачи и способы стали иными. Извлеченная из архива, такая запись в таком виде, как она приведена, ничем не поможет в случае рецидива болей, поздних осложнений и т.п. Стандартной может быть запись только в том случае, когда действительно какой-то момент операции выполнен согласно общеизвестной методике. Так, например, при грыжесечении после описания размеров разреза, особенностей грыжевого мешка, не будет ошибкой написать: «Произведена пластика пахового канала по Бассини», поскольку всем известно, как такая пластика делается. Операция должна быть записана лично хирургом тотчас же по ее окончании.
8. Ошибкой при направлении на патологическое исследование биопсийного материала является забвение того факта, что патологоанатом может сделать точное заключение, только зная весь комплекс сведений, которые должны быть указаны в утвержденной форме направления (возраст больного, откуда взят материал, когда он взят и другие необходимые для диагноза сведения). Полученный от патологоанатома ответ должен находиться в истории болезни каждого больного, у которого взята биопсия. Через много лет он может стать необходимым. Кроме того, часто данные биопсии являются единственным доказательным, объясняющим объемное хирургическое вмешательство.
Тщательность оформления истории болезни является абсолютно необходимой. Особенно это чувствуется, когда вследствие плохой документации на предыдущих этапах лечения больного врач оказывается без необходимых сведений. Не менее сильно это переживается при возникновении конфликта или необоснованного обвинения. Кроме того, всякий мыслящий врач время от времени должен оглянуться назад, подвести итоги свой работы, изучить достижения и ошибки, иногда обобщить их в виде научной работы. В этом случае хорошо, продуманно и своевременно написанные истории болезней становятся необходимыми и в высшей степени полезными.
ОСОБЕННОСТИ написания