Главная | Обратная связь

История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Прежде всего, данный раздел должен позволить получить представление о больном как личности в социальном плане и выявить факторы риска имеющегося заболевания.

Поскольку факторы риска заболеваний различны, анамнез жизни больных с различной патологией отличается в плане акцентуации и подробности изложения, возможности сделать практические выводы.

У мужчин следует обратить внимание на период службы в армии. Перед воинским призывом все мужское население подвергается медицинскому осмотру, фактически проводится общая диспансеризация. Признание годности к воинской службе и служба в армии позволяют предполагать, что в тот период данный субъект был здоров. Женщины во время первой беременности подвергаются достаточно подробному медицинскому обследованию и о результатах его можно также получить сведения у больной.

При изложении семейного анамнеза речь должна идти, прежде всего, не о наследственном заболевании, а о наследственной предрасположенности к тому или иному заболеванию. Истинно наследственные болезни встречаются относительно редко и перечень их известен. В некоторых случаях наследственная предрасположенность является одним из основных факторов риска.

Описание истории жизни больного проводят по ниже приведенной схеме. Каждый раздел в истории жизни больного выделяется отдельным абзацем. Нумерацию абзацев не проводят.

1. Младенчество, детство, юность: а) местность, где родился больной, б) его социальное происхождение, в) возраст родителей и их здоровье при рождении больного, г) каким ребёнком по счету родился, вскармливание молоком матери, как долго, искусственное вскармливание, д) развитие относительно возраста сверстников, посещение детских дошкольных учреждений, е) начало обучения в школе, с какого возраста, как давалась учеба, влияние её на здоровье, продолжительность учёбы в школе, ж) занятие спортом (каким именно), имеющиеся спортивные разряды, з) особенности развития в юношеском возрасте.

2. Жилищные условия. Жилая площадь (в м²) и количество лиц, проживающих на ней, этаж, наличие коммунальных услуг (водоснабжение, отопление, канализация, вентиляция), описать особенности помещения в котором проживает больной (сухое, сырое, теплое, холодное, светлое, темное, грязное, чистое и др.).

3. Питание. Сколько раз в день, в каком виде принимается пища, регулярность питания, время приема основного количества пищи. Пища принимается медленно или быстро. Количество и качество пищи. Свежие фрукты и овощи в рационе. Излюбленные блюда (наиболее часто употребляемые блюда).

4. Трудовой анамнез. Указывается в хронологическом порядке: с каких лет работает, кем, где. Профессии и условия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности, их характер, продолжительность работы на вредном производстве. Режим труда: продолжительность рабочего времени, перерывы, работа сменная, дневная, ночная, сдельная. Санитарная характеристика рабочего места: рабочее помещение, вредные моменты работы, ненормальное (вынужденное) положение тела. Температура на рабочем месте, влажность, запылённость, загазованность, вредные испарения и др. Наличие инвалидности: её причины (заболевание), с какого возраста, группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования. Использование нерабочего времени, отпуск (регулярность, продолжительность, где проводит).

5. Вредные привычки. Курение табака: с какого возраста, сколько лет, что курит (трубка, сигары, сигареты, папиросы и др.), количество выкуриваемых табачных изделий в день.

Употребление спиртных напитков: с какого возраста, как часто (в день, в неделю, в месяц и т.п.), что конкретно (виды спиртных напитков), в каком количестве (средние дозы за единицу времени), их переносимость. При расспросе данного раздела истории болезни целесообразно предложить больному на выбор возможные варианты ответов, помня, что нередко больной предпочтет уйти от прямого ответа, сказав: «Как все», «По праздникам» и т.п.

Наркомания: употребление наркотических веществ, их виды, частота, дозы. Токсикомания и её виды.

6. Половой анамнез. Время наступления полового созревания. У мужчин – время оволосения лобка, подмышечных областей, роста усов, бороды, изменения голоса. Состоит ли в браке, наличие детей. У женщин – возраст появления менструаций, когда установились, продолжительность, периодичность. Количество беременностей, в том числе количество родов, самопроизвольных абортов, криминальных абортов, медицинских абортов. Дата последней менструации. Давность наступления климакса, менопаузы (если имеются).

7. Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес, в каком возрасте, их лечение (в каком лечебном учреждении, с каким эффектом и чем проводилось лечение) и последствия. Целенаправленно выяснить были ли какие-то операции, травмы, контузии, ушибы.

8. Имелись ли контакты с инфекционными больными за последний месяц. Делались ли переливания крови и препаратов из крови доноров.

Во многих специализированных клиниках, например инфекционных болезней, фтизиатрии и др., отдельно выделяется эпидемиологический анамнез. Это связано с тем, что некоторые инфекционные заболевания протекают под маской соматической патологии. Например, иерсиниоз нередко протекает под маской ревматизма. После ревматизма, дифтерии часто остается поражение сердца. После скарлатины иногда развивается воспаление почек. Сифилис может приводить к поражению внутренних органов. После некоторых инфекционных заболеваний, например, корь, скарлатина, больной приобретает невосприимчивость (иммунитет) к данной инфекции. После других инфекционных болезней (например, рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.

9. Аллергологический анамнез. Выясняют, имеются ли (имелись ли когда-либо) проявления аллергических реакций – крапивница, отек Квинке, дерматит и/или другие. Перенесенные больным ранее аллергические заболевания, реакции на введение медикаментов (каких именно), вакцин (какие были прививки и реакции на них) и сывороток (каких именно). Сезонность заболеваний, влияние климата на течение заболеваний, влияние на них физических и эмоциональных нагрузок. Выяснить связь проявлений аллергии с «простудными» заболеваниями, менструациями, кормлением ребенка, беременностью, родами. Место возникновения (дома, на работе, на улице, в лесу и т.п.) проявлений аллергии. Реакции больного на пищевые продукты, напитки, косметику, контакт с животными (какими именно), одеждой и др. Указать имеются ли аллергические заболевания у родственников. Выяснить эффективность применявшихся ранее антиаллергических (каких именно) препаратов.

10. Семейный анамнез и наследственность. Заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями и теми заболеваниями, которыми страдает сам больной. Возраст родителей или, если родители умерли, то указать причины их смерти (если больной знает) и в каком возрасте.