 |
|
Настоящее состояние
(Status praesens)
Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов, больного осматривают по определенной системе.
Приступая к осмотру необходимо помнить, что «мелочей» в этом деле нет. Как бы ни было очевидно наличие патологии, например, желудочно-кишечного тракта или кожи. Необходимо исследовать все системы, осматривать больного полностью, делая это деликатно и обстоятельно. Неожиданные наблюдения нередко направляют диагностическое мышление врача в правильное русло, а иногда и противоречат суждению, сложившемуся после беседы с больным. Роль клинической микросимптоматики и выраженности симптомов весьма велика и сегодня, во времена больших технико- лабораторных возможностей.
Общее состояние больного описывается по ниже приведенной схеме. Каждый раздел при описании общего состояния больного выделяется отдельным абзацем. Нумерацию абзацев не проводят.
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
3. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.
4. Лицо: выражение лица страдальческое, тоскливое, возбужденное; «лицо Корвизара», facies mitralis, facies aortalis, facies Hyppocratica, facies nefritica, асимметричное лицо, непропорциональное лицо.
5. Телосложение: рост, вес, телосложение пропорциональное или непропорциональное (чем выражается), походка (ровная или нет).
6. Конструкция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
7. Температура тела на момент курации.
Кожные покровы.
1. Цвет: обычный (для расы больного), смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый, депигментация кожи (витилиго, лейкодермы) и ее локализация.
2. Сыпи и их характер: эритема, папула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, «сосудистые звездочки», геморрагии, их локализация, цвет, выраженность. Расчесы, их локализация. Атеромы, их размеры и локализация. Повышенное ороговение кожи (ихтиоз).
3. Рубцы: размеры, характер, локализация.
4. Виды опухоли: липома, ангиома, другие.
5. Влажность кожных покровов: обычная, повышенная, сухость кожи.
6. Эластичность (тургор) кожи: обычная, повышена, снижена.
7. Волосы: указать тип оволосения (по мужскому типу, женскому типу, интерсексуальный), равномерность оволосения.
8. Ногти: цвет, ломкость, исчерченность, «часовые стекла», «ложкообразные».
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):
1. Цвет: розовый, бледный, красный, цианотичный, желтушный. Локализация изменений окраски.
2. Высыпания на слизистых: указать их характер – пятно, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты), узелки, геморрагии. Локализация имеющейся сыпи.
3. Влажность, сухость слизистых.
Подкожная клетчатка:
1. Развитие: умеренное, слабое, чрезмерное. Места наиболее выраженного отложения жира, равномерность отложения жира. Общее ожирение (его степень). Кахексия.
2. Отеки: локализация (конечности, лицо, веки, живот и др.). Общие отеки (анасарка). Пастозность. Болезненность при пальпации. Консистенция.
3. Наличие крепитации при подкожной эмфиземе.
Лимфатическая система:
1. Необходимо пропальпировать следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, паховые, бедренные. Указываются их размеры в сантиметрах или сравнительные (горошина, фасоль и др.).
2. Форма: овальная: округлая, продолговатая, неправильная.
3. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.
4. Подвижность: сращение с окружающими тканями и между собой.
5. Болезненность при пальпации.
6. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами.
Мышцы:
1. Степень развития и равномерность развития мышц.
2. Тонус: сохранен, повышен, понижен.
3. Сила мышечная: хорошая, снижена.
4. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии, атрофии.
Кости:
1. Форма костей: черепа, позвоночника, конечностей. Узуры.
2. Болезненность при пальпации и поколачивании: грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза.
Суставы:
1. Боли, их характер, локализация, время появления, соотношение с физической активностью.
2. Конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами, температура на ощупь.
3. Движения в суставах: активные и пассивные, их объем. Движения свободные, ограниченные, повышенный объем, неподвижность (анкилоз). Наличие хруста при активных и пассивных движениях.
4. Объем симметричных суставов: окружность в сантиметрах.
5. Наличие выпота в суставах: симптом «плавающей льдинки» при надавливании на надколенник.