 |
|
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
История настоящего заболевания описывается по приведенной ниже схеме. Каждый раздел истории настоящего заболевания выделяется отдельным абзацем. Нумерацию абзацев не проводят.
История настоящего заболевания должна быть написана строго в хронологическом порядке. При написании этого раздела истории болезни учитываются только те данные, которые излагаются больным или родственниками и являются достоверными. Если больной во время общения предоставляет документальные данные предыдущих исследований, проведенных в других лечебных учреждениях, то их вносят в этот раздел истории болезни с указанием источника полученной информации. Если сведения изложенные больным не подтверждены данными медицинских документов, следует указать, что эти сведения получены со слов больного.
При описании истории настоящего заболевания следует дать развернутую картину заболевания, его динамику во времени, отмечая следующие моменты:
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни появились признаки данного заболевания.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и др.).
3. Начало заболевания (острое или постепенное) и первые его признаки. Здесь подробно, в хронологической последовательности описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех прочих признаков болезни до момента настоящего обследования больного (общение с больным). Описываются рецидивы заболевания, периоды ремиссии, продолжительность рецидивов и ремиссий заболевания. Если рецидивы заболевания носят однотипный характер, то характер последующих рецидивов детально можно не описывать, а лишь указать на их схожесть. Особенно тщательно следует описать настоящее обострение заболевания (ухудшение его течения) до момента общения с пациентом.
4. Обращение за медицинской помощью. Указывают когда и в какие лечебные учреждения пациент обращался за помощью, проводимые способы обследования и их результаты, какой диагноз был выставлен на предшествующих этапах обследования и лечения, какое использовалось лечение (в том числе амбулаторное, стационарное, санаторно – курортное) с указанием видов применявшейся терапии с указанием применявшихся лекарственных средств (и не только лекарственных, но и иных, например, физиотерапии), их эффективности. Во-первых, оценка эффективности применявшегося лечения поможет врачу определиться с диагнозом (диагноз по лечебному эффекту), а во-вторых, поможет быстрее подобрать наиболее эффективное лечение. Описывая эффект применявшейся терапии следует указывать в чем конкретно заключалась положительная или отрицательная динамика, как менялись по степени выраженности проявления (симптомы) заболевания. Нельзя ограничиваться словами: «Больному стало хуже (лучше)»!
При многих хронических заболеваниях проводится постоянное лечение, направленное на предупреждение обострений и прогрессирование патологического процесса – базисная (болезнь-модифицирующая) терапия. Все большее распространение получают обучающие программы (школы) для различного контингента больных. В связи с этим обязательно следует выяснить, рекомендовалась ли больному базисная терапия, проводил ли он ее и какими средствами, каков эффект этого лечения.
5. Трудоспособность за весь период настоящего заболевания. Учитывается продолжительность временной нетрудоспособности за последний календарный год по всем (перечислить каким) заболеваниям с учётом настоящего обращения по поводу данного заболевания.
6. Мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течения болезни, обследование для уточнения диагноза, по социальным показаниям и др.).
7. Динамика состояния больного в стационаре с момента госпитализации до момента настоящего осмотра больного (в том числе указываются данные проведенного обследования, назначенное лечение). Положительная, отрицательная динамика или отсутствие динамики состояния больного подтверждаются конкретными данными – стихание или усиление болевого синдрома, исчезновение или нарастание выраженности иных жалоб.