Главная | Обратная связь

IV. Обследование больного с патологией глазницы

Больные с заболеваниями глазницы встречаются доволь­но редко. Диагностика орбитальных процессов в большин­стве случаев представляет довольно сложную и ответствен­ную задачу. Поэтому такие больные предлагаются студента­ми обычно лишь в порядке демонстрации преподавателем. Однако, в некоторых случаях, например, во время первично­го амбулаторного приема, студенты могут предварительно решать некоторые диагностические и тактические вопросы самостоятельно. При этом могут быть полезными следующие рекомендации: во-первых, надо иметь в виду, что в глазнице помимо чисто местных заболеваний развиваются разнооб­разные процессы, которые часто обусловлены патологией пограничных¹ областей и общими заболеваниями. Поэтому больные с орбитальной симптоматикой должны быть обяза­тельно обследованы терапевтом, оториноларингологом, сто­матологом, неврапатологом, рентгенологом.

В офтальмологической практике чаще всего приходится иметь дело с воспалительными и опухолевыми заболевания­ми орбиты, с ее повреждениями, а также с эндокринным экзофтальмом.

Наиболее характерными Жалобами больных с орбитальной патологией являются следующие: отек век, кро­воподтеки («синяки») вокруг глаз или под глазами, ограни­чение движения глаза, болезненность при движении него, выпячивание, западения или смещение глазав сто­рону, зрительные расстройства (двоение, снижение зрения вплоть до слепоты).

АНАМНЕЗ: При расспросе больных необходимо выяснить давность процесса, возможную причину, связь его с патоло­гией, пограничных областей или с общими заболеваниями и другие традиционные вопросы, касающиеся истории развития болезни. У больных с травматическими кровопотеками важ­но установить характер травмы и время появления крово­подтеков после повреждения. Это поможет отдифференцировать безобидное подкожные кровоизлияния от глубоких ретробульбарных геморрагии, которые могут быть связан­ными с повреждениями костных стенок орбиты или с пере­ломами основания черепа.

Так, необходимо помнить, что при контузиях появление кровоподтека под глазом сразу после тупой травмы указывает на подкожное кровоизлияние. Появление двухстороннего кро­воподтека век (симптом «очков») через 3-4 часа после травмы может быть следствием перелома внутренней стенки орбиты, решетчатых костей. При этом может быть эмфизема глазницы и век (для подкожной эмфиземы характерна крепитация, для орбитальной - экзофтальм). Появление «оч­ков» в более поздние сроки, через сутки и позднее, указывает на перелом костей основания черепа.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Исследование надо начинать со сравнительного внешнего осмотра обоих глаз и окружающих их частей лица. Оценивается симметричность глазных щелей, состояния кожных покровов и мягких тканей, положение глазных' яблок в орбите и их движение. Уже одно сопоставление жалоб и данных расспроса с внешним осмот­ром сразу дает возможность отдифференцировать воспали­тельные заболевания от не воспалительных.

Инфильтрат или припухлость под внутренней спайкой чаще всего связаны с патологией слезного мешка. Если име­ется припухлость над спайкой, необходимо подозревать пато­логию решетчатого лабиринта или лобных пазух и не забы­вать о возможности наличия дермоидной кисты или мозго­вой грыжи. Затем путем ощупывания исследуются мягкие ткани век и окружности глаза, края орбиты и ее содержимое. По краю глазничной впадины могут быть отмечены костные дефекты, деформации, пристеночные периостальные инфильт­раты, опухоли и другие изменения.

Основным симптомом заболеваний орбиты являются из­менения в положении глазного яблока и ограничения его подвижности. Наибольшее значение имеет экзофтальм,чаще всего указывающий на объемное увеличение содержимого орбиты: воспалительный отек, кровоизлияния, опухоль, сосу­дистые аневризмы, эмфизема, эндокринная инфильтрация ретробульбарной ткани и др. изменения. Энофтальм встречается редко (синдром Горнера, травматическое расхо­ждение стенок орбиты, атрофия клетчатки). Смещение глаз­ного яблока в сторону дают обычно процессы, развивающиеся в боковых пристеночных участках глазницы или в погранич­ных с нею областях. При этом имеет место ограничение по­движности глазного яблока в сторону патологического про­цесса (противоположную смещению) и двоение (диплопия).

Опухоли, локализующиеся в мышечной воронке у верши­ны орбиты, например глиомы зрительного нерва, дают рав­номерное выпячивание глаза вперед без смещения в сторону и, как правило, без ограничения подвижности.

При наличии у больного э к з о ф т а л ь м а необходимо выяс­нить следующие вопросы: 1. Односторонний этот экзофтальм или двухсторонний? 2. Быстро или медленно развивается? 3. Степень выраженности экзофтальма. Данные экзофтальмометрии в динамике. 4. Какова репозиция глазного яблока вглубь орбиты? 5. Не определяется ли пульсация экзофтальма? 6. Каковы результаты ультразвуковой эхобиометрии ор­биты? 7. Каковы данные рентгенологического исследования ор­биты? 8. Заключения оториноларинолога, эндокринолога, невро­патолога, стоматолога (при необходимости).

Односторонний экзофтальм обычно развивается при мест­ных процессах в глазнице или в пограничных областях. Быстро развивающийся экзофтальм может иметь место при орби­тальных воспалениях (флегмона, тромбофлебит вен глазни­цы, тенонит, периостит). Уменьшение репозиции глаза или всякое отсутствие вправление глаза в орбиту при надав­ливании на него характерно для злокачественных опухолей глазницы. Двухсторонний экзофтальм чаще всего бывает при эндокринной патологии. При базедовой болезни экзофтальм умеренный, с хорошей обратной репозицией выпяченных глазных яблок. Это доброкачественный экзофтальм. При злокачественном экзофтальме (тиреотропном, отечном), глаза очень сильно выпячены, наблюдается твердый отек, выра­женный хемоз, при котором конъюнктива выступает между закрытыми веками, репозиция глазных яблок невозможна. Следует иметь в виду, что за экзофтальм можно ошибочно принимать большие «навыкате» глаза миопов. Небольшой экзофтальм может наблюдаться у некоторых тучных людей.

Измерение степени выстояния глазного яблока произво­дится с помощью специального прибора - зеркального экзофтальмометра Гершеля (см. учебник) или с помощью обыч­ной миллиметровой линейки (лучше прозрачной). В норме при строго профильном положении лица с устрем­ленным взором прямо перед собой выстояние глазного ябло­ка от наружного края орбиты составляет 17 - 19 мм.

Репозиция глазного яблока в орбиту определяется пальпаторно или с помощью прибора - орбитотонометра. В первом случае врач становится сзади больного, сидящего на стуле с закрытыми глазами. Указательным и средним пальцем каж­дой руки, помещенными на глаза больного, врач надавливает на глазные яблоки через веки и ощущает, смещаются ли они внутрь в глазницу. В норме репозиция глаза составляет око­ло 6 мм. Орбитотонометром можно производить дозирован­ное давление на глаз и вычислять степень его репозиции в зависимости от величины нагрузки. Пульсирующий экзо­фтальм может быть выявлен пальпацией при определении репозиции глаза, кроме того сосудистые шумы можно уло­вить при выслушивании орбиты фонендоскопом через закры­тые веки.