 |
|
Плевральные осложнения
Пневмония часто сопровождается синпневмоническим (парапнев-
моническим) плевритом, возникающим одновременно с пневмо-
нией. Метапневмонический плеврит возникает на фоне обратного
развития пневмонии под влиянием лечения.
Синпневмонический плевритможет возникнуть при пневмониях,
вызванных практически любыми бактериями: при внебольничном
инфицировании — пневмококком, реже H. influenzae типа b, при
внутрибольничном — стафилококком, псевдомонадами, реже —
анаэробами (пептострептококки, Fusobacterium, Bacteroides, обычно
в сочетании со стафилококком и гемолитическим стрептококком).
Редко наблюдают микоплазменные и аденовирусные плевриты.
Выпот может определяться лишь в костно-диафрагмальном сину-
се, но может занимать и всю половину плевральной полости, реже
бывает двусторонним.
Для гнойного экссудата характерен низкий рН (7,0–7,3), цитоз
выше 5000 лейкоцитов (обычно полинуклеаров), для фибринозно-
гнойного — рН выше 7,3, цитоз 3000–5000 в 1 мкл. При пневмо-
кокковом плеврите экссудат не густой, обычно с хлопьями фибри-
на. Вызванный H. influenzae типа b плеврит имеет характер
геморрагического, при стафилококковом — гной сливкообразный,
при псевдомонадном — сине-зеленого цвета. Анаэробный процесс
легко заподозрить по гнилостному запаху экссудата.
При адекватном антибактериальном лечении экссудат теряет гной-
ный характер, обратное развитие плеврита идет параллельно разре-
шению пневмонии, но полное рассасывание часто задерживается
до 3–4 нед и более. При неадекватной терапии серозно-фибриноз-
ный выпот может стать гнойным, увеличиваясь в объёме.
Метапневмонический плевритвозникает обычно при пневмокок-
ковой, реже — при гемофилюсной инфекции. Серозно-фибриноз-
ный экссудат появляется на фоне обратного развития пневмонии
после 1–2 дней нормальной или субфебрильной температуры тела.
У больного с синпневмоническим плевритом при этом выявляют
нарастание объёма экссудата при утрате им гнойного характера:
при повторной пункции получают прозрачную жидкость (иногда с
хлопьями фибрина) с цитозом менее 1000 в 1 мкл. Метапневмони-
ческий плеврит часто развивается параллельно деструктивным из-
менениям в лёгочной ткани.
В развитии метапневмонического плеврита основная роль при-
надлежит иммунопатологическим процессам: при избытке Аг на
фоне распада микробных клеток образуются иммунные комплексы
в полости плевры, являющейся шоковым органом [4].
Для метапневмонического плеврита характерна высокая лихорадка
(39,5–40 °С), выраженное нарушение общего состояния, полный
отказ от еды. Продолжительность лихорадки в среднем 7 дней (от 5
до 10 дней), антибактериальная терапия не оказывает на неё влия-
ние («безмикробная лихорадка»). При рентгенографии определяют
обильный выпот, отложение фибрина обусловливает вертикальную
границу по рёберному краю. При ЭхоКГ и на ЭКГ у отдельных
детей выявляют признаки выпота в полости перикарда. При разви-
тии метапневмонического плеврита лейкоцитоз обычно снижает-
ся, тогда как СОЭ повышается, часто до 50–60 мм/ч, сохраняясь
иногда в течение 3–4 нед.
Удаление экссудата в первые дни приводит к его повторному
накоплению; с 3–4-го дня получить экссудат часто не удаётся из-за
выпавшего в осадок фибрина. В этом периоде усиливается дефор-
мация грудной клетки. Рассасывается фибрин медленно, обычно за
6–8 нед из-за низкой фибринолитической активности крови, что
типично для этой формы плеврита.
Пиопневмоторакс
Пиопневмоторакс — результат прорыва лёгочного абсцесса или
буллы в полость плевры с накоплением гнойного экссудата и воз-
душной полостью над ним. При наличии клапанного механизма
увеличение количества воздуха в плевральной полости приводит к
смещению средостения. Пиопневмоторакс обычно развивается ос-
тро — возникают выраженный болевой синдром, диспноэ, дыха-
тельная недостаточность. При напряжённом пневмотораксе необ-
ходима срочная декомпрессия. Иногда пневмоторакс развивается
малозаметно, опорожнение абсцесса приводит к временному сни-
жению температуры тела и улучшению общего состояния; однако
через 1–2 дня состояние вновь ухудшается из-за вовлечения в вос-
палительный процесс плевры.