 |
|
Обменные нефропатии. Этиология. Патогенез. Клиника. Профилактика.
Гетерогенная группа заболеваний, при которых обменные нарушения сопровождаются изменениями со стороны почек (различных отделов нефрона, интерстициальной ткани и сосудов).К дизметаболическим нарушениям приводят как общие неблагоприятные факторы, такие, как повышенная жесткость воды, сухой и жаркий климат, содержание микро- и макроэлементов во внешней среде (недостаток Mg 2+, J+, избыток Ca2+, стронция, а также других элементов), так и местные нефрогенные факторы(воспалительные процессы в почках и в мочевых путях, врожденные нарушения оттока мочи, наследственные и приобретенные тубулопатии.)В узком смысле слова под обменными нефропатиями подразумевают оксалурию (первичную и вторичную), уратурию и фосфатурию.
Оксалатная нефропатия — патологическое состояние организма, возникающее при нарушении обмена щавелевой кислоты и характеризующееся поражением почек в результате отложения оксалата кальция в канальцах и интерстиции.. Первичная гипероксалурия является наследственно обусловленным заболеванием, связанным с отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты. Заболевание наследуется по аутосомно рецессивному типу. I тип первичной гипероксалурии обусловлен низкой активностью фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы в клетках печени, который обеспечивает процессы трансаминирования глиоксилата. Указанный дефицит фермента ведет к накоплению и повышенному выделению с мочой гликолата,глиоксилата и солей щавелевой кислоты. II тип связан с отсутствием или недостаточностью фермента D-глицератдегидрогеназы, который обеспечивает превращение гидроксипирувата в D-глицерат. В результате наблюдается избыточное образование гидроксипирувата, глиоксилата, оксалата кальция и L-глицерата и повышенная экскреция указанных веществ с мочой. В результате указанных дефектов наблюдается отложение кристаллов оксалата кальция, прежде всего — в проксимальных извитых ка-
нальцах нефронов и интерстиции почек, что сопровождается дегенерацией эпителия канальцев, утолщением интимы почечных артериол и сужением их просвета. Вторичная гипероксалурия — патология обмена, обусловленная гастроинтестинальной гиперабсорбцией щавелевой кислоты из богатых ею пищевых продуктов, а также экзо- или эндогенным дефицитом витаминов В, или В6, являющихся кофакторами ферментов, осуществляющих метаболизм глиоксилата. Больные жалуются на боли внизу живота или в области поясницы, особенно во время мочеиспускания. Болевой синдром обусловлен раздражением нервных окончаний слизистой оболочки лоханок, мочеточников или мочевого пузыря оксалатными кристаллами или камнями. Боль в виде почечной колики является следствием острой задержки мочи (механическая закупорка или спазм лоханки и мочеточника). Почечная колика у детей часто сопровождается рефлекторным парезом кишок — метеоризмом, тошнотой, рвотой, напряжением передней брюшной стенки. Длительность болевого приступа зависит от времени передвижения оксалатного песка
или камня по суженным участкам мочевых путей — от нескольких часов до суток. Постоянным симптомом является эритроцитурия, или гематурия. Диагноз заболевания подтверждается повышенной экскрецией с мочой оксалатов, которая превышает 40 мг/сут и достигает до 100—400 мг/сут, при I типе первичной гипероксалурии, наряду с повышенной экскрецией оксалатов, выявляется избыточное количество глиоксилата до100 мг/сут и более (при норме до 5 мг/сут) и повышенная экскреция гликолата до 100 мг/сут (при норме до 15 мг/сут). При II типе первичной гипероксалурии в моче появляется в избыточном количестве L-глицерат (до 300—600 мг/сут) С помощью сонографии в чашечно-лоханочной системе почек выявляются скопления солей, а при сформированном камне обнаруживается локальное расширение лоханки или чашки с наличием эхопозитивного образования, что подтверждается рентгенологическим выявлением тени оксалата кальция в просвете лоханки почки или в почечной паренхиме.Лечение: картофельно капустную диету. Ее использование уменьшает функциональную нагрузку на тубулярный аппарат. Предусматривается исключение из рациона питания продуктов, богатых оксалатами, — какао, шоколада, щавеля, шпината, петрушки, свеклы и др. Увеличивают жидкость до 2 л на стандартную поверхность тела. Важно обеспечить высокожидкостный режим в ночное время, когда моча более концентрирована и создаются благоприятные условия для кристаллизации солей. Снижение синтеза и экскреции оксалатов достигается назначением небольших доз окиси магния (0,15—2 г/сут), витамина В6 в больших дозах
(до 400 мг/сут), а также применением ортофосфата и синтетических аналогов неорганических пирофосфатов (оксиэтилиден-дифосфоновая кислота). Показано применение мембраностабилизаторов и антиоксидантов,
таких как димефосфон (30—50 мг на 1 кг в сутки 2—3 недели), эссенциале, унитиол, липоевая кислота, витамин А и Ε и др. Широко используется фитотерапия.
УРАТНАЯ НЕФРОПАТИЯ,которая характеризуется интерстициальным нефритом и развитием нефролииаза,возникающим при нарушении пуринового обмена с накоплением и избыточным выведением через почки мочевой кислоты и ее солей (уратов). Первичные нефропатии возникают вследствие наследственно обусловленного дефекта метаболизма мочевой кислоты, а вторичные являются осложнением эритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической анемии, лекарственной терапии тиазидовыми диуретиками, цитостатиками, салицилатами и др. Выраженный и стойкий дефицит энзимов приводит к повышенной продукции пуриновых оснований и гиперурикемии.Повышению биосинтеза пуриновых оснований способствует также избыточное питание. Накопление кристаллов мочевой кислоты в организме ведет к их отложению в интерстициальной ткани мозгового слоя, канальцевой системе, особенно в области петель нефрона, чашечно-лоханочном аппарате. При этом стенка канальцев повреждается, и выпавшие кристаллы проникают в интерстициальную ткань, накапливаются в ней и вызывают развитии интерстициального нефрита. При кислой реакции мочи могут формироваться уратные камни. Следствием высокой степени насыщения пуринами является уменьшение почек в размерах. Больные с уратной нефропатией предъявляют жалобы на дизурию, боли в животе (по ходу мочеточников, над лобком),
которые могут носить приступообразный характер. В моче выявляется кристаллурия, небольшая протеинурия с цилиндрурией, эритроцитурия, иногда — до степени гематурии и лейкоцитурия. Ксантинурия у 40% детей клинически проявляется классическими симптомами — болезненностью, гематурией, кристаллурией (кристаллы ксантина в виде бесцветных ромбов), почечной коликой, ин-
фекцией мочевых путей. Диагноз уратной нефропатии подтверждают исследованием содержания в крови и моче мочевой кислоты и других продуктов пуринового обмена. У детей на фоне выраженной уратной нефропатии всегда имеет место гиперурикемия (более 0,350 ммоль/л) и гиперурикозурия (более
4 ммоль/л). При ксантинурии у больных повышен уровень ксантинав плазме крови (более 1 мкмоль/л).
При лечении больным с уратными нефропатиями назначается молочно-растительная диета, исключающая продукты, богатые пуриновымиоснованиями (печенка, почки, мозги, мясные бульоны, сельдь, паштет,
шпроты, горох, бобы, фасоль, орехи, какао). Рекомендуется вводить в рацион питания фрукты, крупы, овощи (картофель), молоко, рис, яйца,в которых нет пуринов. При гиперурикемии назначают аллопуринол (ингибитор ксантинокидазы), который блокирует превращение пуринов в мочевую кислоту. Суточная доза — 5 мг на 1 кг массы тела(но не более 200—300 мг) в 2—3 приема в течение 3—6 месяцев и более.
Назначают также колхицин — по 0,5—2 мг в день непрерывными приемами в течение многих месяцев (свыше 18 месяцев), который стимулирует продукцию коллагеназы в клетках, секрецию стероидных гормонов, подавляет транспорт пуриновых оснований, что приводит к снижению скорости обмена пуринов и содержания их в организме. Урикозурическим и урикостатическим действием обладает также бензобромарон, который назначают по 50—100 мг/сут на стандартную поверхность тела 2—3 раза
в день в сочетании с салуретиками и цитратом натрия для поддержания рН мочи в пределах 6,2—6,6. В комплексном лечении используют оротовую кислоту в дозах 2—6 мг/сут, которая снижает уровень мочевой
кислоты в крови за счет урикозурического эффекта.
При избыточной почечной экскреции фосфатов у детей развивается фосфатурия.Первичная, или истинная, фосфатурия встречается при заболеваниях центральной нервной системы. Вторичная фосфатурия наблюдается при нарушениях кальциевого обмена и сопровождается гиперкальциурией. В моче выявляются трипельфосфаты, фосфат кальция или струвитные соли. Параллельно выявляется щелочная реакция мочи, особенно в случае фосфатурии, связанной с инфекцией мочевой системы. Фосфаты часто встречаются в составе смешанных камней, особенно при инфекциях мочевой системы, калькулезном пиелонефрите. При этом часто формируются струвитные конкременты (кальциево-аммонио-фосфатные). Повышенная экскреция фосфатов наблюдается при первичном и вторичном гиперпаратиреоидизме, тубулопатиях, диуретической фазе острого канальцевого некроза, после трансплантации почек, а также при некоторых состояниях, обусловленных нарушением метаболизма витамина D. При фосфатурии запрещаются: сыр, печень, курица, грибы, орехи, какао, шоколад, фасоль, петрушка, желток, сельдь, кетовая икра. Разрешаются в ограниченном количестве: молоко, мучные изделия, творог, гречка, овес, кукуруза. Рекомендуются: мясо, растительные жиры, рыба. соблюдение режима принудительного мочеиспускания (каждые 1,5-2 ч). Канефрон, который оказывает спазмолитическое, мочегонное, а также умеренное противовоспалительное и бактерицидное действие.