 |
|
Показания для госпитализации детей с острой пневмонией.
Лечение больного пневмонией можно осуществлять в стационаре или дома при условии постоянного контроля за его состоянием, организации «стационара на дому» с ежедневными посещениями участкового врача и медсестры. Показания для госпитализации: пневмония у ребёнка первого года жизни, осложнённое тяжёлое течение заболевания, отягощённость соматическими заболеваниями, неблагоприятный преморбидный фон, невозможность организации полноценного ухода и лечения ребёнка на дому.
При госпитализации больного в специализированное пульмонологическое отделение необходимо придерживаться принципа одномоментного заполнения палат, соблюдения элементарных противоэпидемических мероприятий (влажная уборка, проветривание и кварцевание помещений, ношение ухаживающим персоналом масок и т.д.). Целесообразно ограничить время пребывания ребёнка в стационаре острым периодом заболевания во избежание реинфицирования его вновь поступающими больными.
Классификация острых пневмоний. Клинические проявления. Принципы лечения. Исходы. Диспансерное наблюдение. Показания для госпитализации детей с острыми пневмониями в соматическое и реанимационное отделения.
В отечественной педиатрии пневмонию определяют как острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. Наличие рентгенологических признаков — «золотой стандарт» диагностики, поскольку позволяет не относить к пневмониям ви-
русные поражения нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит), при которых антибактериальное лечение не нужно.
МКБ-10: J13Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae; J14
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева–Пфейффера]; J15Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках; J17.0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках.
Эпидемиология
Заболеваемость
Различия в критериях диагностики пневмонии влияют и на показатели заболеваемости. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Российской Федерации, согласно исследованиям, проведённым с должным рентгенологическим контролем, составляет 4–17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет [4]. Зарубежные источники при использовании более широких критериев приводят показатели на порядок выше — 20–80 на 1000 детей [5], чем для пневмоний с рентгенологическим подтверждением — 4,3 [3] и 5,0–9,7 [6] на 1000 детей. Максимальная заболеваемость пневмонией приходится на ранний возраст, сокращаясь в 2–3 раза у подростков; в периоды эпидемий гриппа заболеваемость повышается.
Доля пневмоний в общей массе острых респираторных заболеваний составляет 1,8% у детей до 1 года, 1% в возрасте 1–9 лет и 0,4% — у более старших [4].
Пневмонии новорождённых часто наблюдают в развивающихся странах, в развитых странах у доношенных заболеваемость составляет 1%, у недоношенных может достигать 10% [16].
Частота внутрибольничных пневмоний зависит от контингента госпитализированных, условий госпитализации и ряда других факторов.
Роль преморбидных факторов
Среди больных пневмонией детей преобладают мальчики (1,25–2:1 [18]), по крайней мере, в первые годы жизни. Недоношенные дети в 4 раза чаще заболевают бронхиолитом и в 11 раз — пневмонией [4]. Рахит и гипотрофия в настоящее время не играют заметной роли как предрасполагающие факторы, существенно выше роль хронических состояний — нервно-мышечной патологии, привычной аспирации пищи, иммунодефицитов, муковисцидоза, бронхо-
лёгочной дисплазии. Особенно высок риск пневмонии при врождённых пороках сердца, особенно с перегрузкой малого круга кровообращения.
Повышают заболеваемость пневмонией низкий социально-экономический уровень, плохие жилищные условия; наличие старшего ребёнка в семье, особенно посещающего детское учреждение.
Промышленное загрязнение атмосферного воздуха обычно ассоциируют с повышенной заболеваемостью пневмонией, однако при этом сложно исключить влияние комплекса факторов.
При своевременном лечении внебольничные пневмонии практически не приводят к летальному исходу. Летальность при внутрибольничных пневмониях достигает 5–10%
Профилактика
Профилактика пневмоний предусматривает, прежде всего, предупреждение ОРВИ и, особенно, гриппа, на фоне которых развивается большинство бактериальных пневмоний. Обязательная вак-
цинация предусмотрена в отношении туберкулёзаA, коклюшаA, кориA, которые нередко являются причиной развития воспалительных изменений в лёгких.
Вакцинация против гриппаAвключена в Календарь иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям, в соответствии с которым прививкам подлежат дети:
страдающие хроническими соматическими заболеваниями;
часто болеющие ОРВИ дети дошкольного возраста;
школьники.
Вакцинация против гриппа снижает не только заболеваемость гриппом, но и смертность, в первую очередь, от гриппа и пневмонииC [24]; отмечают также и снижение заболеваемости ОРВИ как среди взрослых, так и детейC[25]. У детей рекомендуют применять расщеплённые или субъединичные вакцины, начинать вакцинацию следует осенью, в первый год вакцинации детей прививают дважды.
Применение вакцины против инфекции, вызванной H. Influenzae типа b (в Российской Федерации зарегистрирована вакцина Акт-Хиб), у детей первых месяцев жизни сокращает на 80% заболевае-
мость тяжёлой пневмонией данной этиологииC[26] и на 22–26% заболеваемость всеми тяжёлыми пневмониямиC[6]. В Российской Федерации эта прививка в Национальный календарь не включена,
вакцинация возможна на добровольных началах.
Полисахаридная пневмококковая вакцина (в Российской Федерации зарегистрирована вакцина Пневмо-23) иммуногенна лишь у детей старше 2 лет; у взрослых её эффективностьAсоставляет 83% в отношении «вакцинных» серотипов, 74% — всех серотипов пневмококка [47], у детей — 94% в отношении инвазивных форм пневмококковой инфекцииC[47,48]. Применение этой вакцины реко-
мендуют детям из группы риска тяжёлого течения пневмококковой инфекции:
с врождённой аспленией или удалённой селезёнкой;
с нейтропенией;
с дефицитом компонентов комплемента;
страдающим хронической ликвореей.
Конъюгированные пневмококковые вакцины иммуногенны у детей с первых месяцев жизни, применение 7-валентной вакцины снизило на 80–90% частоту бактериемических пневмококковых заболеваний, включая пневмониюC[3]. Эти вакцины в Российской Федерации не зарегистрированы.
Классификация
Согласно российскому консенсусу [1], по условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные), а у новорождённых — на внутриутробные (врождённые) и приобретённые (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутрибольничными. Пневмонии у детей, находящихся на ИВЛ, делят на ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Под внебольничными понимают пневмонии, возникшие у ребёнка в обычных условиях его жизни, под внутрибольничными — пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания ребёнка в стацио-
наре или в течение 72 ч после выписки оттуда. К внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребёнка.
Этиологический диагноз (окончательный, где возможно, или предположительный) существенно облегчает выбор терапии.
По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии.
Выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии, тяжесть обуславливают лёгочно-сердечная недостаточность и токсикоз, а также наличие осложнений. Основными осложнениями являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический), лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.
При адекватном лечении большинство неосложнённых пневмоний разрешаются за 2–4 нед, осложнённых — за 1–2 мес. Затяжное течение диагностируют в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.
Этиология
Этиологический спектр пневмоний зависит от критериев её диагностики. Данные о преобладании вирусов в этиологии пневмоний справедливы при расширенных критериях диагностики [7].
Ведущую роль вирусов в этиологии бронхиолитов, не сопровождающихся инфильтратами или очагами в лёгких, доказывает их успешное лечение без антибиотиков [8]. Среди поражений лёгких,
сопровождающихся очаговыми или инфильтративными изменениями, 77–83% обусловлены бактериальными возбудителями [9,14].
Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмоний вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами выявления возбудителя: в пунктатах лёгкого [11], в плевральном экссудате [12,13], обнаружением АТ к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов [5,7,14,15].
Пневмонии, развившиеся в больнице или у детей, получавших до этого (за 4–6 нед) антибиотики, по этиологии отличаются от внебольничных пневмоний.
Пневмонии новорождённых.Внутриутробные пневмонии в развитых странах чаще вызываются стрептококками группы B [17],
реже — другие возбудители (кишечная палочка, Klebsiella
pneumoniae, золотистый и эпидермальный стафилококки), а при
антенатальном инфицировании — стрептококки групп G и D,
Listeria monocytogenes, Treponema pallidum. Аналогичная этиологи-
ческая структура характерна для ранних пневмоний, ассоцииро-
ванных с ИВЛ. Поздние ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаще
обусловлены P. aeruginosa, Acinetobacter, Serratia, эпидермальным
и золотистым стафилококками, в т.ч. метициллин-резистентны-
ми, нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазма-
ми и Chlamidia trachomatis.
Внебольничные пневмонии у детей первых 6 мес жизниможно раз-
делить на две группы, отличающиеся по клиническим проявле-
ниям и этиологии: типичные пневмонии — фокальные (очаго-
вые, сливные), развивающиеся на фоне фебрильной лихорадки,
и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями
в лёгких, протекающие при незначительно повышенной или нор-
мальной температуре тела.
Типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с при-
вычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а
также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных
дефектов [4]. Основные возбудители — кишечная палочка и
другая грамотрицательная кишечнаяфлора, стафилококки,
редко Moraxella catarrhalis. Реже возбудителями являются пнев-
мококки и H. influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с
больным ОРВИ (обычно другим ребёнком в семье).
Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является
Chlamidia trachomatis, инфицирующая ребёнка при родах, зна-
чительно реже — Pneumocystis carinii (у недоношенных, а так-
же ВИЧ-инфицированных); этиологическую роль M. hominis
и U. urealyticum признают не все.
Внебольничные пневмонии у детей 6 мес–5 летчаще всего (70–
88%) вызывает S. pneumoniae [12–16], из пунктатов лёгких пнев-
мококк часто высевают вместе с безкапсульной H. influenzae [11].
H. influenzae типа b выявляют реже (до 10%), он обусловливает
вместе с пневмококком большинство случаев пневмоний, ослож-
нённых лёгочной деструкцией и плевритом. Стафилококки вы-
деляют редко. «Атипичные» пневмонии, вызванные Mycoplasma
pneumoniae, наблюдают у 15%, а вызванные Chlamidia pneumoniae —
у 3–7% [15,16]. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляют
респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа,
рино- и аденовирусы (типа 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35) [18,19],
часто вместе с бактериальными возбудителями [4,19]. При сме-
шанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, вы-
ступает как фактор, способствующий инфицированию нижних
дыхательных путей бактериальной флорой.
Внебольничные пневмонии у детей 7–15 лет.Типичные (пневмо-
кокковые) пневмонии составляют 35–40% всех случаев, атипич-
ные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae, —
23–44% и 15–30% соответственно [14,15]. H. influenzae типа b
практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызыва-
ет пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из
очага в миндалинах.
Внутрибольничные пневмонииотличают от внебольничных спект-
ром возбудителей и их резистентностью к антибиотикам, обус-
ловливающей большую тяжесть и частоту осложнений, что и оп-
ределяет высокую летальность. В их этиологии играет роль как
больничная флора (часто резистентная к антибиотикам), так и
аутофлора больного, резистентность которой во многом зависит
от предшествующего антибактериального лечения. Характер мик-
рофлоры зависит от профиля стационара и эпидемиологическо-
го режима. В качестве больничных возбудителей в педиатричес-
ких стационарах чаще других выступают кишечная палочка,
Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., цитробактеры, эпидермальный
или золотистый стафилококк, в т.ч. метициллин-резистентные.
Инфицирование нередко происходит при манипуляциях (кате-
теризация, бронхоскопия, торакоцентез).
Пневмония, развившаяся в первые 72 ч ИВЛ,при её начале вско-
ре после поступления, обычно обусловлена аутофлорой — пнев-
мококком, H. influenzae, M. pneumoniae. Начиная с 4-х суток ИВЛ
происходит их смена на P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae,
Serratia, S. aureus. Если ИВЛ начата с 3–5-го дня пребывания
больного в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора.
Пневмонии у больных с иммунодефицитами.При недостаточности
гуморального звена иммунитета пневмонию вызывают пневмо-
кокки, стафилококки, энтеробактерии. У детей с первичными
клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных и боль-
ных СПИДом, а также при длительной терапии ГК пневмонии
чаще обусловлены P. carinii и грибами Candida, реже цитомега-
ловирусом, М. avium-intracellulare и грибами. У больных острым
лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пневмонию вызы-
вают как бактерии, так и вирусы и грибы. При «терапии сопро-
вождения» противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом
и ацикловиром кандиды, вирусы герпеса и пневмоцисты играют
небольшую роль в этиологии пневмонии. При трансплантации
солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызывает ци-
томегаловирус, после трансплантации красного костного мозга
на фоне нейтропении — стафилококки и P. aeruginosa, на фоне
иммунодепрессии — цитомегаловирус, аденовирусы, вирусы гер-
песа, часто в сочетании с P. carinii и грибами, в более поздней
стадии — пневмококком и H. influenzae.
Диагностика
Клинические симптомы пневмонии — лихорадка, одышка, кашель,
хрипы в лёгких — малоспецифичны, т.к. наблюдаются и при ОРВИ.
Хотя наличие лихорадки не обязательно говорит в пользу пневмо-
нии, её отсутствие исключает пневмониюB(у ребёнка старше 6 мес).
«Классические» физикальные симптомы — укорочение перку-
торного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепита-
ция или мелкопузырчатые хрипы в конце выдоха над участком лёг-
ких — возникают лишь у 50–70% детей с пневмонией, их отсутствие
не исключает пневмонии.
Согласно исследованиям, проведённым ВОЗB, наиболее харак-
терны для пневмонии температура тела более 38 °С в течение 3 сут
и более, одышка (ЧДД более 60 в минуту у детей до 3 мес; более 50 в
минуту — от 3 мес до 1 года; более 40 в минуту — от 1 года до 5 лет)
и втяжение уступчивых мест грудной клетки [11]. Наличие бронхи-
альной обструкции (свистящего дыхания) с высокой вероятностью
исключает типичную внебольничную пневмониюBи возможно лишь
при атипичных формах и внутрибольничном заражении [27,50].
В отличие от типичных пневмоний, протекающих без клиничес-
ких и физикальных признаков бронхита, атипичные пневмонии,
вызванные M. pneumoniae, часто сопровождаются распространён-
ным бронхитом с обилием мелкопузырчатых хрипов, часто асим-
метричных, что имеет диагностическое значениеC[4]. Пневмонии,
вызванные C. pneumoniae, мало отличаются от типичных пневмо-
ний, отмечают лишь постепенное начало, сопровождающий пнев-
монии фарингит, а также осиплость голоса и синусит [28,29].
Алгоритм, рассмотренный на рис. 1, позволяет провести отбор
детей с признаками ОРВИ, нуждающихся в рентгенологическом
исследовании и/или лечении пневмонии (чувствительность и спе-
цифичность около 95%)C[30].
У новорождённых, особенно недоношенных, за счёт апноэ или
брадипноэ ЧДД может быть повышена незначительно, диагности-
ческое значение имеют нарушения ритма дыхания, ригидность груд-
ной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
Пневмония у них может протекать с гипотермией. Атипичные пнев-
монии у детей первых месяцев жизни, вызванные Chlamidia
trachomatis, протекают при нормальной или субфебрильной темпе-
ратуре тела, сопровождаются нарастающей одышкой и, во многих
случаях,характерным кашлем по типу «стакатто». Одышка при не-
высокой температуре тела является ведущим симптомом и при пнев-
моцистной пневмонии.