Главная | Обратная связь

Синдром дисморфофобии

Дисморфофобия — болезненная идея мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка. Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» у молодых людей, а также сам термин принадлежит итальянскому психиатру Е. Morselli. Развернутый синдром дисморфофобии наряду с идеей физического недостатка включает идеи отношения (окружающие обращают внимание на мнимый недостаток, высмеивают его и т. п.) и сниженный или депрессивный фон настроения.

По данным А. Е. Личко (1979), 80|% случаев данного синдрома приходится на пубертатный возраст, однако он иногда встречается у взрослых молодых людей и в старшем детском возрасте. Чаще синдром возникает у подростков девочек.

Сами идеи физического недостатка могут выражаться в виде мыслей о дефектах лица (длинный, уродливый, «утиный» нос, большой рот, толстые губы, оттопыренные уши), телосложения (чрезмерная полнота или худоба, толстые ягодицы и бедра, узкие плечи и малый рост у мальчиков), недостаточном половом развитии (маленький, «искривленный» половой член) или, наоборот, чрезмерном развитии вторичных половых признаков (крупные молочные железы у девочек].

Особой разновидностью дисморфофобических переживаний является страх недостаточности тех или иных функций: опасение не удержать кишечные газы в присутствии посторонних, боязнь неприятного запаха изо рта или запаха пота, страх мнимого заикания и т. п.

Идеи физического недостатка психопатологически неоднородны. Чаще они выступают в форме сверхценных или бредовых идей (типа сверхценного паранойяльного бреда), значительно реже бывают навязчивыми. Большую часть случаев синдрома следует рассматривать не как дисморфофобию, а как дисморфоманию. Вместе с тем между навязчивыми, сверхценными и бредовыми дисморфофобически-дисморфоманическими переживаниями возможны взаимные переходы.

Стойкие дисморфофобические переживания влияют на все поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, друзей и знакомых, стараются гулять только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют молочные железы, чтобы скрыть свой «дефект». Более стеничные подростки пытаются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к косметологам, хирургам и другим специалистам с требованием пластической операции, особого лечения, например, гормонами роста, препаратами, снижающими аппетит, и т. п. Больные часто разглядывают себя в зеркале —«симптом зеркала», а также отказываются фотографироваться.

Эпизодические, преходящие дисморфофобические переживания, связанные с сверхценным отношением к реальным незначительным физическим недостаткам. (невысокий рост, узкие плечи, полные бедра, прыщи на лице, некрасивая форма ног, излишняя волосатость, полнота у подростков-девочек), встречаются в пубертатном возрасте и в норме. Однако эти переживания, даже став сверхценными, доступны коррекции, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, как правило, не сопровождаются отчетливыми идеями отношения и депрессивным сдвигом настроения, т. е. не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии. А. Е. Личко {1979) называет их «транзиторными реактивными дисморфофобиями».

Выраженный и стойкий синдром дисморфофобии чаще наблюдается у больных вялотекущей шизофренией, а также в инициальной стадии юношеской приступообразной и параноидной шизофрении. Наблюдаются в основном 4 психопатологических варианта дисморфофобических расстройств: паранойяльный, аффективный (депрессивный), сенестопатически-ипохондрический и параноидный

Кроме того, синдром описывается при неврозах, патологических развитиях личности, формирующихся психопатиях.

Преходящие и более стойкие дисморфофобические расстройства, реже особые паранойяльные развития личности с синдромом дисморфофобии возможны у подростков с различными физическими дефектами: кифосколиозом, заячьей губой и волчьей пастью, карликовым ростом и др. а также при хронических инвалидизирующих заболеваниях. Изредка дисморфофобические нарушения встречаются у больных эпилепсией

Согласно наблюдениям А. Е. Личко (1979), синдром дисморфофобии — дисморфомании чаще встречается у подростков-мальчиков с задержанным физическим развитием. У девочек синдром нередко сочетается с ускоренным половым созреванием. Эти данные подтверждают роль механизмов дизонтогенеза в происхождении синдрома дисморфофобии — дисморфомании.

Практически при синдроме дисморфофобии в большинстве случаев необходима дифференциальная диагностика между пограничными состояниями и шизофренией. О принадлежности синдрома к пограничной патологии свидетельствуют монолитность и чаще монотематичность, сверхценность или навязчивость дисморфофобических расстройств без тенденции к переходу в бредовые идеи, относительная психологическая понятность переживаний без вычурности и тем более нелепости, отсутствие продуктивной и негативной сопутствующей симптоматики.

О принадлежности синдрома дисморфофобии к шизофрении говорят преимущественно бредовые дисморфофобические переживания (бред физического недостатка, неприятного для окружающих, по Ю. С. Николаеву, 1945), утрата монолитности и распад структуры дисморфофобии, тенденция дисморфофобических расстройств к генерализации («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь я не такой, как все»), появление признаков психического автоматизма («изменения» формы или функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, чаще всего от влияния матери), бредовая настроенность, подозрительность, враждебность к окружающим, в частности к близким, уход в себя, недоступность, аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление [Новлянская К. А., 1964].

63. Синдром нервной (психической) анорексии

Синдром нервной анорексии, являющийся особым вариантом синдрома дисморфофобии — дисморфомании, выделен в 1868 г. английским терапевтом У. Галлом и в 1873 г. независимо от него французским невропатологом Ш. Лазегом, который обозначил синдром термином «истерическая анорексия». Психопатологическую основу синдрома составляет сверхценное, реже паранойяльно-бредовое убеждение в чрезмерной полноте и обусловленное им ограничение пищи вплоть до полного отказа от еды.

Синдром встречается в возрасте 11—20 лет, чаще в пубертатном периоде и преимущественно у лиц женского пола. Соотношение больных мужского и женского пола, по данным ряда зарубежных авторов, колеблется от 1 : 9 до 1 : 20. Несмотря на значительную разницу в возрасте больных, проявления синдрома весьма однотипны, в связи с чем, по мнению К. Тоlstrup (1965), «самый младший больной анорексией больше похож на больного той же болезнью в самом старшем возрасте, чем на своего здорового сверстника».

Синдром нервной анорексии в основном объединяет сознательное ограничение пищи в связи с болезненным убеждением в чрезмерной полноте и необходимости похудеть, повышенную двигательную активность (включая длительные, иногда многочасовые, физические упражнения и другую физическую нагрузку, изнурительную ходьбу, стремление подолгу стоять и т. п.), более или менее быстрое похудание, соматические изменения (аменорея, диспепсические расстройства, трофические нарушения, усиление роста пушковых волос по всему телу, кахексия и др.). Принципиально важно длительное сохранение у больных аппетита, которое свидетельствует об аноректическом поведении, а не об истинной анорексии. Однако по мере голодания потребность в еде постепенно ослабевает и возможно снижение и даже исчезновение аппетита.

Свойственное больным с данным синдромом продолжение ограничения приема пищи, несмотря на резкое истощение, позволяет говорить о роли извращенного, мазохистического влечения к самоистязанию голоданием в генезе синдрома. О роли патологии влечений в формировании синдрома нервной анорексии свидетельствует также отсутствие утомления при многочасовой изнурительной деятельности и физических упражнениях больных. Можно считать, что психопатологическую основу синдрома нервной анорексии наряду с механизмом сверхценности составляет преходящее болезненное извращение влечений и инстинкта самосохранения, связанное, по-видимому, с их временным «возвратом» на онтогенетически более ранний, незрелый уровень. В пользу дизонтогенетического происхождения нервной анорексии говорит также часто наблюдающееся у этих больных нарушение темпа полового созревания (как замедление, так и ускорение)

Динамика синдрома складывается из 4 этапов.

Первый («инициальный», или «дисморфофобический») этап — появление сверхценных переживаний «излишней полноты», неглубокое снижение настроения, эпизодические нестойкие идеи отношения. Ограничение приема пищи нестойкое. Этот этап длится 2—3 года.

Второй («дисморфоманический») этап отличается упорным ограничением приема пищи, временами полным отказом от нее. Появляется сверхценное стремление к усиленной физической активности. Нередко больные вызывают рвоту после еды, принимают слабительные для того, чтобы уменьшить усвоение пищи. Часто появляются повышенная раздражительность, склонность к истерическим реакциям. Возникают и нарастают перечисленные выше соматоэндокринные расстройства.

Третий («кахектический») этап наступает спустя 1,5— 2 года после начала активного ограничения в еде. Больные выглядят резко истощенными, с осунувшимися, землистого цвета лицами, выступающими ребрами и другими костями, без подкожного жирового слоя, с сухой, шелушащейся кожей. Меняется осанка — больные «сидят крючком». Появляются трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта. При обследовании внутренних органов находят дистрофию миокарда, брадикардию, артериальную гипотонию, разнообразные желудочно-кишечные расстройства (гастроптоз, запоры, анацидный гастрит, энтероколиты), снижение сахара в крови, белок в моче, анемию. В психическом статусе преобладает астено-адинамия. Наряду с этим сохраняется аноректическое поведение и стремление к дальнейшему похуданию. На этом этапе возможен летальный исход в связи с интеркуррентными заболеваниями (пневмония, сепсис, обострение туберкулеза, отек легких и т. д.).

Четвертый этап, называют «этапом редукции нервной анорексии». Его продолжительность в среднем 1—2 года. Нарастание массы тела и нормализация соматического состояния на этом этапе сопровождаются возобновлением дисморфофобических переживаний и попытками вновь ограничивать прием пищи, однако полного отказа от еды обычно не бывает.

В случаях возникновения синдрома при шизофрении описанная этапность менее очерчена, первый и четвертый этапы часто отсутствуют, а убеждение в чрезмерной полноте и необходимости ограничения пищи может с самого начала быть паранойяльным бредом.

Синдром нервной анорексии наблюдается при психогенных заболеваниях (неврозах, реактивных состояниях, патологических развитиях личности), шизофрении (малопрогредиентной или в начальных стадиях других форм).

Имеются указания на возможность данного синдрома при депрессивной фазе циркулярного психоза у подростков. Описаны казуистические случаи нервной анорексии при опухоли мозга, эпилепсии, последствиях черепно-мозговой травмы.

Синдром нервной анорексии следует прежде всего отграничивать от первичной (истинной) анорексии при пограничных состояниях, цереброэндокринных и эндокринных расстройствах (например, болезни Симмондса). Основным критерием отграничения от анорексии при перечисленных формах патологии является отсутствие истинного нарушения аппетита (по крайней мере на первом и втором этапах).