 |
|
V. 10.1 Психопатология шизофрении.
Клинические проявления шизофрении принято разграничивать на негативные и продуктивные (позитивные).
Негативная симптоматика шизофрении.
- схизис (интрапсихическая атаксия). Под схизисом понимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномерность, мозаичность нарушений психических функций. Одни психические функции могут быть грубо нарушены, а другие, родственные – сохранены. Например, возможно тяжелое расстройство мышления и речи в виде их разорванности при достаточно сохранной памяти. Конкретными проявлениями расщепления психики являются разорванная речь (страдает логическая сторона речи при сохранении грамматической), переживание раздвоения «я» в рамках деперсонализации, амбивалентность (сосуществование полярных эмоций) и др. Проводят аналогию между схизисом и игрой оркестра без дирижера.
- Аутизм - ослабление связи с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир. Внешние обстоятельства мало влияют на содержание душевной жизни больного, которое определяется необычными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В одних случаях больные полностью отгорожены от окружающего, в других - проявления аутизма ограничиваются чрезмерной склонностью к самоанализу, некоторой отстраненностью от действительности.
Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются в апатической окраске настроения или в глубокой апатии. Часто эти изменения называют эмоциональным притуплением или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким. Эмоциональная тупость иногда сочетается с ранимостью и хрупкостью эмоций.
Из других стойких аффективных изменений для шизофрении характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность. Для больных шизофренией типична патология волевых функций. Особенно часто выявляются слабость побуждений и снижение активности. Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности. В соответствии со сложившимся стереотипом они выполняют все свои обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему.
С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность.
Нередко патология влечений при шизофрении выражается в их угнетении, усилении или извращении. Больным с грубым психическим дефектом иногда свойственна прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, нанесение телесных самоповреждений, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, жестокое обращение с людьми и другие садомазохистские тенденции.
Расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, проявляются разорванностью речи и мышления, паралогическим мышлением, резонерским мышлением, аморфным мышлением, неологизмами, соскальзыванием, ответами не в плоскости вопроса. Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются. Некоторым больным свойственен высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность мыслительных процессов, что позволяет им добиваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих человеческих ценностей создана больными шизофренией. В качестве примера достаточно назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.
Формальные способности памяти у большинства больных не страдают. Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждений и эмоционального компонента памяти.
Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасы). Возможна амимия. Психомоторике таких больных свойственна угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений.
Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией нарушены. Чаще встречаются замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. Иногда при шизофрении встречается психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность, порой с мало знакомыми людьми).
Поведению больных шизофренией часто свойственны различного рода странности, чудаковатость, парадоксальность. Странности могут касаться самых разных сторон поведения: бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, профессиональной деятельности.
Часто больные бывают неряшливыми и одновременно претенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные системы мероприятий для поддержания здоровья и продления жизни. Например, постоянно задерживают дыхание, т.к. якобы на человеческую жизнь отведено определенное количество дыхательных движений. В любое время года ходят босые и голые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая себя средств к существованию. Третьи необычным способом выполняют профессиональные обязанности («сводят занятия со студентами латынью к хоровому пению» и др.).
Продуктивная симптоматика шизофрении
Шизофреническая депрессия и мания имеют ряд особенностей. У больных этой патологией развиваются атипичные мании: гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая. Для шизофренических депрессий характерны эндогенные расстройства (витальная тоска, суточные колебания аффекта, сезонность возникновения), а также кататонические включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторичной к меланхолическому аффекту (бред преследования и воздействия) и психические автоматизмы.
- Непсихотические продуктивные Психопатические продуктивные расстройства. У многих больных шизофренией выявляются бред и галлюцинации. Шизофренический бред отличается неправдоподобностью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием бредовой тематики поведению. Возможны любые варианты бреда. Однако ряд бредовых фабул встречается преимущественно у больных шизофренией: бред реформаторский, психического воздействия, особого значения, космический, чужих родителей. Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, особенно вербальные комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже. Существенное место в клинике шизофрении занимают психические автоматизмы, особенно идеаторные, которые встречаются почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматывания воспоминаний. Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского-Клерамбо, парафренный. Достаточно часто у больных шизофренией бывают депрессии расстройства В рамках шихофрении могут возникать любые неврозоподобные и психопатоподобные нарушения: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, истероформные, небредовая ипохондрия, психопатоподобные состояния эксплозивного и тормозимого типа. В одних случаях эти расстройства трудно отличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий. В других – они обладают клиническим своеобразием. Так, фобиям шизофренической природы свойственны необычность, нелепость содержания, обрастание страхов сложными, причудливыми ритуалами. Для сенестопатий у больных шизофренией характерны вычурность, насильственная окраска патологических ощущений. В рамках шизофрении развивается хроническая деперсонализация (особенно аутопсихическая). Для шизофрении не характерны все синдромы помрачения сознания кроме онейроида (оглушение, делирий, сумеречное состояние).
По характеру течения шизофрению делят на:
1. непрерывнотекущую;
2. рекуррентную (периодическую);
3. приступообразно-прогредиентную (шубообразная);
4. особые формы шизофрении (паранойяльная, фебрильная).
V. 10.2 Возрастные особенности шизофрении.
Особенности шизофрении у детей и подростков. Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в других возрастных группах. В связи с взаимовилянием процессов психического развития и эндогенного заболевания в детском возрасте для шизофрении характерны рудиментарность, стертость, незавершенность клинических проявлений. Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, аутических проявлений, неравномерностью психического развития. Шизофренический бред приобретает сходство с олигофренией. При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки дисгармонического психического инфантилизма.
Продуктивные изменения в детском возрасте чаще проявляются в недифференцированных страхах, синдроме двигательной расторможенности, патологическом фантазировании.
К подростков наряду с продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересам к абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопатоподобными расстройствами. Для мальчиков особенно характерен гибоидный вариант психопатободобного поведения в виде грубости, жестокости, садистских тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам.
Одна из самых частых форм шизофрении у детей и подростков – вялотекущая, когда на первый план выступают неглубокие негативные расстройства и признаки нарушения психического или физического развития. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами. Например, абстрактное мышление, счетные, музыкальные способности. Продуктивная симптоматика выражается в «заумных» интересах, аутических фантазиях, страхах.
Очень часто детская шизофрения приобретает приступообразно-прогредиентное течение. Исходы этой формы варьируют от слабоумия до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.
Параноидная и рекуррентная шизофрении у детей встречаются редко, протекают рудиментарно и атипично. В случае раннего дебюта эти течения заболевания приводят к неглубоким изменниям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобными нарушениями.
Шизофрения с началом в позднем возрасте.
Шизофрения развивается после 50 лет сравнительно редко. Среди форм шизофрении преобладает параноидная. Реже возникает приступообразная шизофрения. В целом поздней шизофрении свойственна стертость, атипичность симптоматики, ее возрастная окраска, относительно благоприятное течение.
Параноидная шизофрения проявляется маломасштабным бредом материального ущерба, ревности, отравления, ипохондрии. Вербальные галлюцинации сочетаются с обонятельными и тактильными.
Для приступообразной шизофрении характерны затяжные тревожные, бредовые и ипохондрические депрессии. Реже возникают атипичные мании.
В межприступных промежутках сохраняются аффективные колебания, резидуальные бредовые нарушения.
Шизофрения с поздним началом, как правило, не приводит к глубокому психическому дефекту. Негативные изменения личности перекрываются стойкими психическими изменениями сосудисто-возрастного генеза.