Главная | Обратная связь

Надання медичної допомоги дітям, хворим на цукровий діабет

ПРОТОКОЛ

Код МКХ-10: R73.0 - Знижена толерантність до глюкози; E. 10 - Цукровий діабет типу 1; E 10.9 - Цукровий діабет типу 1 без ускладнень; E.11 - Цукровий діабет типу 2; E 11.9 - Цукровий діабет типу 2 без ускладнень.

Визначення (ВООЗ, 1999): цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих факторів.

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція бета-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

A. Генетичні дефекти функції бета-клітин:

1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)

2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази)

3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a)

4. Мітохондріальна мутація ДНК

5. Інші

B. Генетичні дефекти в дії інсуліну:

1. Резистентність до інсуліну типу А

2. Лепречаунізм

3. Синдром Робсона-Менденхолла

4. Ліпоатрофічний діабет

5. Інші

C. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:

1. Панкреатит

2. Травма / панкреатектомія

3. Неоплазія

4. Кістозний фіброз

5. Гемохроматоз

6. Фіброкалькульозна панкреатопатія

D. Ендокринопатії:

1. Акромегалія

2. Синдром Кушинга

3. Глюкагонома

4. Феохромоцитома

5. Тиреотоксикоз

6. Соматостатинома

7. Альдостерома

8. Інші

E. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями:

1. Вакор

2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота

4. Глюкокортикоїди

5. Тиреоїдні гормони

6. Діазоксид

7. Агоністи альфа-адренорецепторів

8. Тіазіди

9. Ділантін

10. альфа-інтерферон

11. Інші

F. Інфекції:

1. Вроджена краснуха

2. Цитомегаловірус

3. Інші

G. Незвичні форми імуногенного діабету:

1."Stiff-man"-синдром

2. Аутоантитіла до рецептору інсуліну

3. Інші

H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:

1. Синдром Дауна

2. Синдром Клайнфельтера

3. Синдром Тернера

4. Синдром Вольфрама

5. Атаксія Фрідрейха

6. Хорея Гентінгтона

7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля

8. Міотонічна дистрофія

9. Порфірія

10. Синдром Прадера-Віллі

11. Інші.

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма.

- В анамнезі відсутні кетоацидоз та коми.

- Відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія 1 ст. або нефропатія 1 - 2 ст.

- Досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості

- В анамнезі - кетоацидоз.

- Діабетична ретинопатія 1 ст. (непроліферативна).

- Діабетична нефропатія 3 ст. (стадія мікроальбумінурії).

- Діабетична артропатія, хайропатія 1 ст.

- Діабетична ангіопатія ніг 2 - 3 ст.

- Діабетична дистальна поліневропатія.

- Для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма.

- Лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома).

- Діабетична ретинопатія 2 ст. (передпроліферативна) або 3 ст. (проліферативна).

- Нефропатія 4 ст. (стадія протеїнурії) або 5 ст. із ХНН.

- Діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом.

- Діабетична енцефалопатія.

- Діабетична катаракта, у т. ч. зі зниженням зору.

- Діабетичні макроангіопатії.

- Діабетична остеоартропатія, хайропатія 2 - 3 ст.

- Затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура).

- Хворі потребують постійного введення інсуліну.

Класифікація за станом глікемічного контролю:

- ідеальний;

- оптимальний;

- субоптимальний;

- високий ризик для життя.

Табл. 1. Цільові показники глікемічного контролю

(ISPAD Consensus guidelines, 2000)

Рівень глікемічного контролю
	Ідеальний	Оптималь- ний	Субоптималь- ний	Високий ризик (потребує активного втручання)
Клінічна оцінка
Високий рівень глюкози в крові	Не підвищений	Без наявності симптомів діабету	Поліурія, полідіпсія, енурез, погана прибавка маси тіла, дитина не може регулярно відвідувати школу	Нечіткий зір, болючі судоми, відставання у зрості, пізній пубертат, інфекції шкіри та геніталій, ознаки судинних ускладнень
Низький рівень глікемії	Не знижений	Періодичні легкі гіпогліке- мії, відсутні важкі	Епізоди важких гіпоглікемій (з втратою свідомості +- судоми)
Біохімічна оцінка
Глікемія натще, ммоль/л	3,6 - 6,1	4,0 - 7,0	> 8,0	> 9,0
Глікемія після їжі, ммоль/л	4,4 - 7,0	5,0 - 11,0	11,0 - 14,0	> 14,0
Глікемія вночі, ммоль/л	3,6 - 6,0	не < 3,6	< 3,6 або > 9,0	< 3,0 або > 11,0
HbA1c, %	< 6,05	< 7,6	7,6 - 9,0	> 9,0

Класифікація ускладнень:

2. Гострі ускладнення:

- діабетичний кетоацидоз; кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома;

- молочнокисла (лактоацидотична) кома.

3. Хронічні ускладнення:

- ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг);

- невропатія (периферична, центральна, автономна);

- синдром Моріака, синдром Нобекура;

- ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія);

- синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена);

- синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.

Критерії діагнозу цукрового діабету

У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3 - 5,5 ммоль/л.

При глікемії натще < 6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест толерантності до глюкози (див. нижче). При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові > 6,1 ммоль/л або в венозній крові >= 7,0 ммоль/л, чи вибірково >= 11.1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться.

Табл. 2. Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози (глюкози для тесту - 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше ніж 75 г)

Діагноз	Визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
Цільна кров	Плазма
Венозна	Капілярна	Венозна
Цукровий діабет	Натще	>= 6,1	>= 6,1	>= 7,0
Через 2 год.	>= 10,0	>= 11,1	>= 11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще	< 6,1	< 6,1	< 7,0
Через 2 год.	>= 6,7 < 10,0	>= 7,8 < 11,1	>= 7,8 < 11,1
Порушена глікемія натще	Натще	>= 5,6 < 6,1	>= 5,6 < 6,1	>= 6,1 < 7,0
Через 2 год.	< 6,7	< 7,8	< 7,8

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1

Код МКХ-10: E.10

Визначення: Цукровий діабет, що розвинувся внаслідок деструкції бета-клітин, з наступною абсолютною інсуліновою недостатністю.

Формулювання діагнозу:

- Цукровий діабет типу 1, середньої важкості, субоптимальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія, стан після перенесеної лазерофотокоагуляції у 2001 р. Діабетична нефропатія 3 ст., вторинна танзиторна артеріальна гіпертензія. Діабетична дистальна поліневропатія, сенсорна форма. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні обох плечей.

- Цукровий діабет типу 1, важка форма, глікемічний контроль з високим ризиком для життя. Кетонурія. Діабетичний гепатоз. Діабетична проліферативна ретинопатія. Діабетична нефропатія 4 ст., вторинна артеріальна гіпертензія. Діабетична поліневропатія, сенсорно-моторна форма. Діабетична автономна невропатія серця, кишечнику. Нечутливість до гіпоглікемії. Гіперліпідемія. Ліподистрофії гіпертрофічні живота, плечей. Хайропатія 3 ст. Синдром Моріака.

Критерії діагностики цукрового діабету

1. Клінічні:

- поліурія;

- полідіпсія;

- поліфагія;

- утрата маси тіла;

- нічне нетримання сечі;

- сухість слизових оболонок рота;

- сверблячка шкіри і слизуватих;

- підвищена нервова збудливість;

- головний біль;

- біль в черевній порожнині, нудота, блювота (особливо при ДКА);

- діабетичний рум'янець;

- запах ацетону з рота;

- стоматит, в т. ч. ангулярний стоматит;

- часті інфекції;

- фурункульоз, ячмені;

- порушення зору.

2. Параклінічні:

2.1. Обов'язкові лабораторні

- гіперглікемія (див. вище);

- глюкозурія (зазвичай з'являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л);

- кетонурія.

2.2. Додаткові лабораторні

- C-пептид в сироватці крові знижений або відсутній;

- підвищений рівень глікованого гемоглобіну;

- підвищений рівень фруктозаміну;

- наявність автоантитітіл до антигенів бета-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази.

Лікування:

Лікування проводиться довічно.

Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:

- вперше виявлений ЦД за відсутності діабетичного кетоацидозу (ДКА) - для корекції лікування, навчання за програмою "Школи самоконтролю хворого на цукровий діабет";

- глікемічний контроль ЦД з високим ризиком, в т. ч. при супутніх захворюваннях, яка не корегується у амбулаторних умовах;

- швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- розвиток гострих ускладнень ЦД (ком);

- виражене зневоднення;

- приєднання інфекцій;

- порушення психіки дитини.

1. Дієтотерапія:

- харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;

- перевага - кашам, хлібу, овочам і фруктам;

- обмежувати сіль та цукор;

- споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого віку і підліткам;

- якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до шестимісячного віку;

- оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;

- добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал +100 ккал на кожен рік її життя. З цієї кількості: вуглеводів 50 - 55%, жирів - 30%, білків - 15 - 20%.

Табл. 3. Розподіл калоражу їжі протягом доби:

	% від добової калорійності їжі	% від добової потреби у вуглеводах
1-й сніданок	25%	30%
2-й сніданок	10 - 15%	10%
Обід	25 - 30%	30%
Полуденок	5 - 10%	5%
1-а вечеря	20 - 25%	15 - 20%
2-а вечеря	5 - 10%	5%

- після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10 - 12 г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів;

Приблизна добова кількість ХО:

- 4 - 6 років - 12 - 13 ХО

- 7 - 8 років - 15 - 16 ХО

- 11 - 14 років: хлопчики - 18 - 20 ХО, дівчатка - 16 - 17 ХО

- 15 - 18 років: хлопчики - 19 - 21 ХО, дівчатка - 17 - 18 ХО

2. Дозоване фізичне навантаження (ФН): ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом тощо.

ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам.

Проводити ФН рекомендується через 1 - 2 години після їжі.

До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.

Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12 - 14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.

3. Інсулінотерапія.

Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги.

Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.

Табл. 4. Типи препаратів інсуліну і тривалість їхньої дії, які використовуються для лікування дітей, хворих на цукровий діабет

Пренарат інсуліну	Початок дії	Пік дії	Максимальна тривалість дії
Короткої дії (Актпрапід НМ, Хумулін Регуляр, Інсуман Рапиід)	30 хв.	1 - 3 год.	6 - 8 год.
Аналоги інсуліну швидкої дії (НовоРапід, Епайдра, Хумалог)	10 - 20 хв.	1 - 3 год.	3 - 5 год.
Тривалої дії (Протафа НМ, Хумулін НПХ, Інсуман Базал)	1 - 2 год.	4 - 12 год.	18 - 24 год.
Заздалегідь змішаний 30/70 (Мікстард 30/70, Хумулін М3)	0,5 - 1 год.	5 - 9 год.	18 - 24 год.
Заздалегідь змішаний 50/50	0,5 - 1 год.	1 - 3 год.	18 - 24 год.
Заздалегідь змішаний аналог інсуліну (НовоМікс 30)	10 - 20 хв.	1 - 3 год. 4 - 12 год.	18 - 24 год.
Аналоги інсуліну тривалої дії* (Лантус,	1 - 2 год.	без пікові	11 - 24 год.
Левемір)	16 - 24 год.

----------------

* Не застосовуються в лікуванні дітей до 6 років.

Відразу після встановлення діагнозу ЦД призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4 - 6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну два рази в день.

Доза інсуліну при першій ін'єкції залежить від віку дитини і ступеня гіперглікемії:

- у дітей перших років життя - 0,5 - 1 ОД;

- у школярів - 2 - 4 ОД;

- у підлітків - 4 - 6 ОД;

Подальша доза інсуліну змінюється у залежності від динаміки рівня глікемії:

- якщо вона не зменшується, дозу інсуліну підвищують на 50%;

- глікемія наростає - дозу підвищують на 100%;

- глікемія знижується до гіпоглікемії - дозу зменшують на 25 - 50%.

Крім того, при необхідності додатково роблять ін'єкції в 24 і 6 годин, а при глікемічному контролі з високим ризиком - і в 3.00, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі.

Через кілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при глікемічному контролі з високим ризиком може перевищувати 1,5 - 2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю доза інсуліну, як правило, знижується.

Протягом перших 3 - 4 днів лікування необхідне призначення препаратів калію - у дітей менше 12 років - по 750 мг калію хлориду щодня, старше 12 років - по 1500 мг препарату.

Добова потреба в інсуліні:

Дебют діабету - 0,5 - 0,6 ОД/кг

Період ремісії - < 0,5 ОД/кг

Тривалий діабет - 0,7 - 0,8 ОД/кг

Глікемічний контроль з високим ризиком (кетоацидоз) - 1,0 - 1,5 ОД/кг

Період препубертату - 0,6 - 1,0 ОД/кг

Період пубертату - 1,0 - 2,0 ОД/кг

Табл. 5. Введення інсуліну протягом доби

Кількість ін'єкцій	Розподіл добової дози інсуліну
Дві ін'єкції в день	- 2/3 добової дози - перед сніданком - 1/3 дози - перед вечерею: - 2/3 добової дози - інсулін тривалої дії - 1/3 добової дози - інсулін короткої дії
Три ін'єкції в день	- 40 - 50% добової дози - перед сніданком: - 2/3 ранкової дози - інсулін тривалої дії - 1/3 - інсулін короткої дії - 10 - 15% добової дози - перед вечерею (інсулін короткої дії) - 40% дози - перед сном (інсулін тривалої дії)
Багаторазове введення	- 30 - 40% добової дози - перед сном (інсулін тривалої дії) - 60 - 70% дози - перед основними прийомами їжі (інсулін короткої дії)

Корекція дози інсуліну

1. у дітей до 5 років:

- рівень глюкози крові натще 5,5 - 11,0 ммоль/л - вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

- рівень глюкози крові > 11,0 ммоль/л: на кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться 0,25 ОД інсуліну

2. у дітей старше 5 років і підлітків:

- рівень глюкози крові 4,5 - 8,5 ммоль/л - вводиться попередньо підібрана доза інсуліну

- рівень глюкози крові > 8,5 ммоль/л: На кожні 3 ммоль/л вище додатково вводиться:

школярам 0,5 - 1,0 ОД

підліткам 1,0 - 2,0 ОД

При корекції враховувати чутливість до інсуліну: введення 1 ОД інсуліну короткої дії знижує глікемію:

- у дітей старше 15 років - на 2 - 3 ммоль/л;

- у дітей з масою тіла більше 25 кг - на 3 - 7 ммоль/л;

- у дітей з масою тіла менше 25 кг - на 5 - 10 ммоль/л.

Критерії ефективності лікування

- ідеальний/оптимальний глікемічний контроль ЦД (див. вище);

- відсутність важких гіпоглікемій. Припускається наявність окремих легких гіпоглікемій.

Диспансерне спостереження:

Цукровий діабет типу 1 без ускладнень

Діагностичні дослідження і консультації	Диспансерний нагляд
Обстеження	Частота
Ендокринолог	1 раз на міс. та при необхідності	Довічне
Клінічний аналіз крові, сечі	По показанням, але не рідше 2 р. на рік
Ацетон сечі	По показанням
Глюкоза крові 5 разів на день	1 раз на міс. та при необхідності
Глюкоза сечі 4 - 5 р. на день	Щомісяця
Ліпідний спектр крові	2 рази на рік
HbA1C*	1 раз на 3 міс.
МАУ трикратно**	2 рази на рік
Оцінка фізичного і статевого розвитку	1 раз на рік
ЕКГ	По показанням
РВГ ніг	1 раз на рік
ФГ ОГК	1 раз на рік
Окуліст	1 раз на рік. При раптовому погіршенні зору - терміново
Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи (корекція плоскостопості)	1 раз на рік. По показанням частіше
Гінеколог-ендокринолог	1 раз на рік
Стоматолог	1 раз на рік

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2

Код МКХ-10: E.11

Визначення: Цукровий діабет (ЦД) з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї.

Формулювання діагнозу:

- Цукровий діабет типу 2, легкий перебіг, оптимальний глікемічний контроль. Діабетичний гепатоз. Гіперліпідемія. Ожиріння (ІМТ-18,7).

- Цукровий діабет типу 2, середньої важкості, ідеальний глікемічний контроль. Діабетична непроліферативна ретинопатія. Діабетична дистальна поліневропатія, сенсорна форма. Діабетична ангіопатія ніг 1 ст. Гіперліпідемія.

Критерії діагностики ЦД типу 2 (за рекомендаціями ISPAD, 2000 р.):

1. Клінічні

- обтяжена спадковість по ЦД,

- тривалий латентний перебіг,

- індекс маси тіла (ІМТ) вище середніх показників від вікової норми,

- відсутність схильності до кетонурії;

2. Параклінічні

а. Обов'язкові лабораторні

- помірна гіперглікемія натще (до 10 ммоль/л),

- постпрандіальна гіперглікемія до 10 - 14 ммоль/л,

- можливі сліди глюкозурії;

б. Додаткові лабораторні

- рівень глікованого гемоглобіну на момент виявлення захворювання >= 6.4%,

- відсутність маркерів автоімунної реакції до бета-клітин підшлункової залози та глютаматдекарбоксилази (GAD)

Лікування:

- Нормалізація маси тіла

- низькокалорійна дієта (дієта N 9), з обмеженням вуглеводів, що легко засвоюються, вживанням продуктів, що збагачені клітковиною, помірним користуванням замінниками цукру;

- дозоване фізичне навантаження;

- При неможливості досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю при не медикаментозному лікуванні - метформін 500 - 2000 мг/добу (єдиний цукропонижуючий препарат, який дозволено застосовувати у дитячому віці).

- При неможливості досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю при лікуванні метформіном - комбінація його з інсуліном.

- При неможливості досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю при комбінованому лікуванні - інсулінотерапія.

- Симптоматична терапія.

Показання для госпіталізації у ендокринологічне відділення:

- Вперше виявлений ЦД - для корекції лікування, навчання в "Школі самоконтролю хворого на ЦД".

- Рівень глікемічного контролю ЦД з високим ризиком, в т. ч. при супутніх захворюваннях, який не корегується у амбулаторних умовах.

- Швидке прогресування хронічних ускладнень ЦД.

Показання для термінової госпіталізації у відділення або палату інтенсивної терапії:

- Розвиток гострих ускладнень ЦД (ком)

- Вперше виявлений ЦД для корекції лікування, навчання в "Школі самоконтролю хворого на ЦД".

Критерії ефективності лікування - ідеальний/оптимальний глікемічний контроль цукрового діабету (див. вище).

Диспансерне спостереження:

Знижена толерантність до глюкози

Діагностичні дослідження і консультації	Профілактичні заходи
Обстеження	Частота
Рівень глюкози крові і сечі 5 разів на день ОГТТ* Педіатр (сімейний лікар) Ендокринолог	2 рази на рік 1 раз на рік 2 рази на рік При необхідності 1 - 2 р. на рік	Довічний

----------------

*ОГТТ - оральний глюкозо-толерантний тест.

Цукровий діабет типу 2 без ускладнень

Педіатр (сімейний лікар)	1 раз на міс.	Довічний
Ендокринолог	1 раз на 3 міс.
Рівень глюкози крові 5 разів на день	1 раз на міс.
Добова глюкозурія	щомісяця
HbA1C*	1 раз на 3 міс.
Клінічний аналіз крові, сечі	4 рази на рік
Оцінка фізичного і статевого розвитку	1 раз на рік
C-пептид	1 раз на рік
Ліпідний профіль	2 рази на рік
МАУ**	1 раз на рік
Окуліст	1 раз на рік
Невролог	1 раз на рік
Гінеколог-ендокринолог (дівчаток)	1 раз на рік
ФГ ОГК	1 раз на рік

----------------

HbA1C* - глікований гемоглобін,

МАУ** - мікроальбумінурія.

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

Р.О.Моісеєнко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

27.04.2006 N 254

ПРОТОКОЛ