 |
|
Надання медичної допомоги дітям із синдромом тиреотоксикозу
Термінологія:
- Тиреотоксикоз - це синдром, обумовлений тривалим підвищенням вмісту Т4 і Тз у крові і тканинах із характерними клінічними проявами.
- Гіпертиреоз - підвищення секреції тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою.
Причини синдрому тиреотоксикозу:
1. Тиреотоксикоз, що обумовлений підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою:
a. ТТГ-незалежний
- Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)
- Тиреотоксична аденома
- Багато(вузловий) токсичний зоб
- Йод-індукований тиреотоксикоз (йод-базедов)
- Високодиференційований рак щитоподібної залози
- Гестаційний тиреотоксикоз
- Хоріон карцинома, пухирний заніс
- Аутосомно-домінантний неімуногенний тиреотоксикоз
b. ТТГ-залежний
- тиреотропінома
- синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тиреоїдних гормонів).
2. Тиреотоксикоз, що не пов'язаний із підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів:
- тиреотоксична фаза автоімунного (АІТ), підгострого вірусного і післяпологового тиреоїдитів
- артифіціальний
- індукований прийомом аміодарону
- ятрогенний.
3. Тиреотоксикоз, що обумовлений продукцією тиреоїдних гормонів поза щитоподібною видною залозою:
- struma ovarii
- функціонально активні метастази раку щитоподібної залози
Синдром тиреотоксикозу у підлітків більш ніж у 90% випадків обумовлений дифузним токсичним зобом (ДТЗ).
ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ
Код МКХ-10: E. 05Визначення: Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) - органоспецифічне автоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням щитоподібної залози (ЩЗ), у 50 - 70% випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.
Критерії діагностики
1. Клінічні
| Органи і системи | Симптоми ураження |
| ЩЖ | Як правило, дифузно збільшена за рахунок обох часток і перешийка, безболісна, рухлива, еластичної консистенції. Відсутність збільшення ЩЗ саме по собі діагноз хвороби ДТЗ не виключає. Аускультативно над залозою прослухується судинний шум. |
| Шкіра та її придатки | Бархатиста, тепла, гладка, волога. Диффузна пітливість. Ламкість нігтів, випадання волосся. |
| Серцево-судинна система | Тахікардія, посилений верхівковий поштовх, акцентовані тони серця, постійна, рідше пароксизмальна синусна тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна, рідше постійна миготлива аритмія, переважно систолічна артеріальна гіпертензія, збільшення пульсового тиску понад 60 мм рт. ст., міокардіодистрофія, серцева недостатність ("тиреотоксичне серце") |
| Система травлення | Нестійкий стілець, зі схильністю до поносів, відносно рідко болі в животі. Посилена перистальтика, тиреотоксичний гепатоз. |
| Нервова система | Підвищена збудливість, дратівливість, плаксивість, метушливість, порушення концентрації уваги, зниження шкільної успішності, порушення сну. Симптом Мари (тремор пальців витягнутих рук), тремор усього тіла ("симптом телеграфного стовпа"), гіперрефлексія, труднощі у виконанні точних рухів |
| М'язова система | М'язова слабість, швидка стомлюваність, атрофія, міастенія, періодичний параліч. Проксимальна тиреотоксична міопатія. |
| Прискорення обміну речовин | Нестерпність жари, втрата ваги, підвищений апетит, спрага, - Прискорення росту, дифференцировки кістяка - Гиперкальциемия, гиперкальцийурия |
| Очі | Очні симптоми (див. нижче) розвиваються в результаті порушення вегетативної іннервації ока. Очні щілини сильно розширені, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння. Очні симптоми тиреотоксикозу принципово відрізняти від самостійного захворювання ендокринної офтальмопатії (ЕОП) |
| Інші ендокринні органи | Вторинний цукровий діабет або порушення толерантності до вуглеводів. Тирогенна відносна (при нормальному рівні кортизолу) недостатність надниркових залоз (небезпека розвитку гострої недостатності надниркових залоз на тлі стресу): помірної виразності гіперпігментація складок шкіри, фляків, ореол, геніталій, періорбітальна пігментація, часті "отруєння". |
| Статева система | У дівчаток - затримка менархе, порушення менструального циклу (олігоопсоменорея, аменорея). У хлопчиків - гінекомастія. |
| Захворювання супутні ДТЗ | Ендокринна офтальмопатія, претибіальна мікседема (ущільнення і гіпертрофія шкіри передньої поверхні гомілки), украй рідко - акропатія: периостальна остеопатія стоп і кистей рентгенографічно нагадує "мильну піну". |
Очні симптоми
| Симптом Грефе | Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору |
| Симптом Кохера | Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз |
| Симптом Мебіуса | Утрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані |
| Симптом Штельвага | Рідке моргання |
| Симптом Дельримпля | Широко розкриті очні щілини |
| Симптом Крауса | Блищання очей |
Ступені важкості тиреотоксикозу
| Субклінічний | Відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу Знижений або подавлений рівень ТТГ при нормальних рівнях Т3 і Т4. |
| Маніфестний | Явна клінічна симптоматика Зниження рівня ТТГ у поєднанні з підвищенням рівня Т4 і/або Т3. |
| Ускладнений | Ускладнення (миготлива аритмія, серцева недостатність, тирогенна відносна недостатність надниркових залоз, дистрофічні зміни паренхіматозних органів, психоз, різкий дефіцит маси тіла) |
2. Параклінічні:
a. Обов'язкові
- Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ і/або вТ (при 4 3субклінічному тиреотоксикозі - нормальні рівні вТ і вТ ). 4 3- УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов'язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картируванні - посилення кровотоку по всій ЩЗ.
Тест толерантності до вуглеводів - може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.
b. Додаткові
- Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості лабораторії.
- Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов'язковим критерієм діагнозу).
- У разі підозри на недостатність надниркових залоз - дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (K, Na).
- У разі ЕОП - ознаки потовщення ретробульбарних м'язів за даними УЗД, КТ, МРТ-орбіт.
Лікування
1. Тиреостатичні препарати - тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол, тощо).
- Початкова доза - 0,3 - 0,5 мг/кг/добу - в залежності від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2 - 3 прийоми. При клінічному покращенні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу) - в середньому через 14 - 21 день - надалі кожні 10 - 16 днів дозу знижують на 2,5 - 5 мг до підтримуючої.
- Середня підтримуюча доза - 2,5 - 7,5 мг/добу (приблизно 50% від початкової) - 1 раз на день.
- На фоні прийому препаратів тіамазолу можуть виникати побічні ефекти:
алергійні реакції у вигляді шкірної висипки, що супроводжується сверблячкою; нудота; зміни крові: лейкопенія аж до агранулоцитозу, симптомами якого є лихоманка, болі у горлі, понос, тромбоцитопенія.
- У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична фаза АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне лікування (бета-адерноблокатори, седативні)
- У разі алергії на препарати тіамазолу або їх побічних ефектах - препарати літію карбонату у дозі 30 - 50 мг/кг/добу
2. Бета-адреноблокатори (анапрілін, пропранолол) - перші 4 тижня, одночасно із тиреостатиками - 1 - 2 мг/кг/добу у 3 - 4 прийоми. При нормалізації пульсу - поступове зниження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричинити "синдром відміни", з погіршенням стану).
3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6 - 8 тижнів від початку лікування) - комбінована терапія: тіонаміди (мерказоліл тощо) 5 - 10 мг/добу і Л-тироксин 25 - 50 мкг/добу.
4. Глюкокортикоїди:
- При важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднанні з ендокринною офтальмопатією
- При ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ)
При поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії)
- У разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу - для запобігання гострої ННЗ
- Призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2 - 0,3 мг/кг/добу за 2 - 3 прийоми, з поступовим зниженням через 7 - 10 днів на 2,5 - 5 мг кожні 5 - 7 днів до повної відміни.
5. Додаткові методи лікування
- Санація вогнищ інфекції.
- Седативні препарати.
- Вітаміни.
- Гепатопротектори
Лікування неонатального тиреотоксикозу - у разі його важкого перебігу, загрожує життю дитини:
- Призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8 годин,
- При вираженій тахікардії - бета-адерноблокатори (анапрілін 2 мг/кг у день),
- При важкому тиреотоксикозі - преднізолон 2 мг/кг у день,
- Якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3 - 4 тижнів, використовують тіонаміди усередину 0,5 - 1,0 мг/кг за 3 прийоми.
Тривалість лікування: 2 - 4 роки
Моніторинг лікування:
- Кожні 4 тижня від початку лікування - контроль рівня вТ4 до досягнення його нормалізації, надалі - контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом, 1 раз у 2 - 3 міс.;
- при підтримуючій терапії - контроль ТТГ 1 раз у 3 міс.;
- УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об'єму залози 1 раз у 6 міс.;
- Аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів:
--- | | 1 раз у тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної --- терапії; --- | | 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію. ---Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:
- Декомпенсація захворювання.
- Тяжка форма захворювання.
- Наявність ускладнень: порушення серцевого ритму, прогресуюча офтальмопатія тощо.
- Хірургічне лікування.
Критерії ефективності лікування:
- відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу
- нормалізація вТ4 і ТТГ
Показання до хірургічного лікування:
- Важкі ускладнення медикаментозного лікування.
Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування.
- Неефективність консервативної терапії:
--- | | лікування протягом 2 - 3 років не дозволяє усунути --- тиреотоксикоз; --- | | рецидиви тиреотоксикозу на тлі тривалого лікування --- тіонамідами; --- | | зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на тлі --- медикаментозного лікування.- Важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років
- Токсична аденома ЩЖ
Передопераційна підготовка:
- продовжують лікування тіонамідами та бета-адреноблокаторами, домагаючись стійкого еутиреозу;
- при неможливості досягти стійкої компенсації додатково призначають глюкокортикоїди (преднізолон - 1 мг/кг на добу усередину в 3 прийоми), за 10 - 14 днів до операції можливо додаткове призначення йодидів, наприклад, розчин Люголя по 5 крапель 2 рази в добу.
Під час операції та у післяопераційний період - створення глюкокортикоїдного фону: гідрокортизон парентерально:
- напередодні операції: в 21.00 - 23.00 - 50 мг в/м
- у день операції: у 6.00 - 50 мг в/м, у 9.00 (на операційному столі) - 100 мг - дітям, 150 мг -підліткам.
- На 1-у, 2-у, 3-ю добу після операції - 50 мг 1 раз в/м у 6.00. На 3-ю - 4-у добу знизити дозу в 2 рази (1 раз на добу - контроль рівня у крові K, Na, а також ЕКГ).
Профілактика: Санація вогнищ інфекції, обмеження інсоляції
Диспансерне спостереження: (Моніторинг лікування в стані декомпенсації - див. вище)
| Діагностичні дослідження і консультації (при підтримуючій терапії) | Диспансерне спостереження | |
| Дослідження, спеціаліст | Частота | |
| Ендокринолог | Протягом одного року - 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію 1 раз на місяць | 3 - 4 роки після клінічного одужання, а також після хірургічного лікування |
| Педіатр (сімейний лікар) | По показанням (супутні захворювання) | |
| ТТГ, вТ4 | 1 раз в 3 місяці | |
| УЗД щитоподібної залози | 1 раз і по показанням | |
| ЕКГ | 1 раз на рік і по показанням | |
| Аналіз крові | 1 р. на міс. | |
| Тест толерантності до глюкози | 1 раз на рік | |
| Ліпідний профіль | 1 раз на рік | |
| 99m Сцинтіграфія з Tc 123 або I | по показанням | |
| Хірург, невролог, офтальмолог, гінеколог-ендокринолог | 1 раз на рік і при необхідності |
ТИРЕОТОКСИЧНИЙ КРИЗ
Є ускладненням ДТЗ. Може розвитися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізичної напруги, найчастіше - після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації захворювання.
Клініка: загострення всіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювота, рясне потовиділення, гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, утратою свідомості, а потім - комою. Хворі гинуть від гострої серцевої недостатності або ННЗ.
Лікування кризу:
1. Тіонаміди (мерказоліл тощо) - 40 - 80 мг/добу (перорально, через назо-гастральний зонд або ректально)
2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя, у якому калій йод замінений на натрій йод (1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води) - внутрівенно крапельно або в клізмі, по 50 - 100 крапель на 0,5 л 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію, надалі - прийом розчину усередину по 20 - 25 крапель 3 рази на добу на молоці. Можна використовувати замість розчину Люголя внутрішньовенне введення 5 - 10 мл 10% розчину йодиду натрію.
3. У зв'язку з гіпофункцією надниркових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів, починаючи з першої години виведення з кризу - глюкокортикоїди (2 - 6 мг/кг по преднізолону) внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози - до 2 - 3 л на добу.
4. При зниженні артеріального тиску - мінералокортикоїди - флудрокортизон: дітям до 1 р. -180 - 300 мкг/кв.м, 1 - 3 роки - 70 - 100 мкг/кв.м, 3 - 14 років - 25 - 50 мкг/кв.м.
5. Бета-адреноблокатори 2 мг/кг на добу перорально 3 - 6 разів на добу або внутрівенно повільно 1 мг на хв., знижувати дозу необхідно поступово.
6. Седативні препарати (діазепам 0,5 - 1,0 мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназін (1 - 2 мг/кг) або дроперидол (0,5 мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5 - 1 г на клізму). У важких випадках порушення може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби.
7. Показані десенсибілізуючі препарати - супрастин (2% 0,5 - 1 мл), піпольфен (2,5% 0,5 - 1 мл), димедрол (1% 1 - 2 мл).
8. Щоб усунути виражену гіпертермію хворого прохолоджують вентиляторами, провітрюванням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, до ніг, до епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При неефективності - амідопірін або контрікал як антагоніст протеаз (20 - 40 тис. ОД) внутрівенно крапельно в 250 - 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їхній відсутності - анальгін 50% 1 - 2 мл внутрівенно. Саліцилати застосовувати небажано через їх потенціювання дії тиреоїдних гормонів.
9. З метою регідратації і дезинтоксикації - внутрівенно або ректально вводяться глюкозо-солеві розчини (1:1). За добу вводиться не більше 2 - 3 л, а при серцевій недостатності - 1 - 1,5 л.
10. Серцеві глюкозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням (бета-адреноблокаторів, а також для профілактики побічних ефектів останніх на функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад, корглікон 0,06% 0,5 - 1,0 мл внутрівенно повільно на 20 мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або 0,9% хлориду натрію)).
11. Великі дози вітамінів (C і групи B, особливо B1)
12. Постійна оксигенотерапія.
13. Для поліпшення мікроциркуляції - розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.
14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією - антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.
15. Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних і метаболічних проявів (7 - 10 днів). Якщо впродовж 24 - 48 годин стан не поліпшується, а також якщо хворий знаходиться в стані коми, рекомендується плазмаферез і/або перитонеальний діаліз, гемосорбція).
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р.О.Моісеєнко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.04.2006 N 254
ПРОТОКОЛ