 |
|
Надання медичної допомоги дітям із хронічною недостатністю надниркових залоз
Визначення: Хронічна недостатність надниркових залоз (ХННЗ) - ендокринне захворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз внаслідок порушення функціонування одного або декількох ланок гіпоталамо-гіпофизарно-надниркової системи. Синонім - хвороба Аддісона
Формулювання діагнозу:
- Первинна хронічна недостатність надниркових залоз, середньої важкості, в стані медикаментозної компенсації.
- Гіпопітуїтаризм. Вторинна хронічна недостатність надниркових залоз, легка форма в стані субкомпенсації. Вторинний гіпотиреоз, середньої важкості, в стані субкомпенсації. Затримка росту.
Класифікація ННЗ:
1. За рівнем поразки:
1) Первинна
2) Вторинна
3) Третинна.
2. За ступенем важкості:
1) Легка
2) Середнього ступеня важкості
3) Важка.
3. За станом компенсації:
1) Компенсована
2) Субкомпенсована
3) Декомпенсована.
4. За виразністю клінічних проявів:
1) Явна
2) Латентна.
Первинна ХННЗ (хвороба Аддісона) розвивається внаслідок зменшення продукції гормонів кори надниркових залоз (НЗ) у результаті деструктивних процесів у останніх.
Вторинна ХННЗ розвивається внаслідок зниження чи відсутності секреції кортикотропіну (АКТГ) гіпофізом.
Третинна ХННЗ розвивається внаслідок зменшення секреції кортиколіберину в гіпоталамусі.
Табл. 1. Етіологія вторинної і третинної ННЗ
| Вторинна ННЗ 1. Пухлини селлярної і параселлярної області (аденома гіпофіза, краніофарінгіома, менінгіома, гліома, мукоцеле) 2. Ішемія гіпофіза: - післяпологова (синдром Шихена) - системні захворювання (скроневий артеріїт, серповидно-клітинна анемія) 3. Крововилив в гіпофіз. 4. Ятрогенна (після опромінення гіпофіза, хірургічного втручання). 5. Синдром "порожнього" турецького сідла. 6. Автоімунний лімфоцитарний гіпофізіт. 7. Внутрічерепна аневризма внутрішньої сонної артерії. 8. Тромбоз кавернозного синуса. 9. Інфекційні захворювання (туберкульоз, сифіліс, малярія, менінгіт). 10. Інфільтративні поразки (гемохроматоз, гістіоцітоз Х). 11. Метаболічні порушення (хронічна ниркова недостатність). 12. Ідіопатична чи генетична (недостатня продукція АКТГ, синтез аномальних форм АКТГ). | Третинна ННЗ 1. Руйнування ніжки гіпофіза: - Здавлювання пухлиною чи аневризмою - після нейрохірургічного втручання - травма. 2. Ураження гіпоталамуса чи інших відділів ЦНС: - травматичні - опромінення ділянки гіпоталамуса - пухлинні (первинні, метастатичні, лімфоми) - запальні (саркоїдоз, гістіоцитоз Х) - інфільтративні (хвороби відкладення ліпідів) - токсичні - аліментарні (голодування, ожиріння) - ідіопатичні чи генетичні (уроджені, сімейні) - нервова анорексія 3. Тривале застосування гнітючих доз глюкокортикоїдів із приводу різних соматичних Захворювань. |
Критерії діагностики:
1. Клінічні
- Анамнез
- Астенія - виражена загальна і м'язова слабість, аж до адінамії.
- Гіперпігментація шкіри і слизових, особливо в місцях тертя одягу, у природних складках шкіри (лише при первинній ХННЗ).
- Шлунково-кишкові розлади: втрата апетиту, нудота, блювота, іноді проноси.
- Утрата маси тіла в зв'язку зі зниженням апетиту, порушенням усмоктування в кишечнику, дегідратацією.
- Гіпоглікемічні стани.
- Порушення функції ЦНС: зниження розумової діяльності, пам'яті, апатія, дратівливість, депресія.
- Іноді є ніктурія.
- Затримка фізичного і статевого розвитку.
- Випадіння волосся на лобку та під пахвами (відсутність секреції андрогенів НЗ).
- Гіпотонія, що призводить до непритомностей, запаморочення.
- У дітей з уродженим гіпокортицизмом симптоми розвиваються відразу після пологів: зригування, блювота, сонливість, анорексія, дегідратація, колапс.
2. Параклінічні:
а) Обов'язкові
- Гіпонатріемія
- Гіперкаліемія
- Гіпохлоремія
- Метаболічний ацидоз
- Плоска цукрова крива, гіпоглікемії
- Зниження рівня кортизолу в крові в 6.00 - 8.00 ранку, або екскреції кортизолу у добовій сечі (за 24 години до обстеження слід відмінити прийом глюкокортикоїдів)
- Зниження екскреції 17-КС та 17-ОКС у добовій сечі
- При вторинній і третинній ННЗ зниження рівня в крові:
- ТТГ, вТ4
- СТГ (базального і стимульованого)
- ФСГ, ЛГ, пролактину
- УЗД надниркових залоз: зменшення розмірів НЗ (частіше обох)
- Рентгенографія черепа в бічній проекції (при необхідності - МРТ або КТ головного мозку)
- Рентген кистей рук при затримці росту (відставання "кісткового" віку)
- ЕКГ: ознаки гіперкаліемії, гіпоксії серцевого м'яза
Консультація суміжних спеціалістів:
- Невролога (поглиблене неврологічне обстеження);
- Окуліста (обстеження полів зору, очного дна);
- При необхідності - нейрохірурга.
б) Додаткові
- Збільшення активності реніну плазми;
- Рівень АКТГ у плазмі крові: підвищений - при первинній ХННЗ, знижений - при вторинній і третинній ННЗ;
- Проведення діагностичних тестів:
Тест із сінактеном:
короткий - відсутність збільшення (в 2 - 3 рази) рівня кортизолу в плазмі (свідчить про відсутність резервів кори надниркових залоз).
пролонгований (5-денний):
при первинній ХННЗ рівень кортизолу залишається однаково низьким до проби і в усі дні проведення тесту;
при вторинній ННЗ: у 1-й день стимуляції збільшення вільного кортизолу в добовій сечі може не бути, а на 3-й, 5-й день кортизол досягає рівня здорових.
Диференційна діагностика
Табл. 2. Диференційний діагноз первинної та вторинної ХНН
| Показники | Первинна ХНН | Вторинна ХНН |
| Артеріальний тиск | ||
| Маса тіла | ||
| Електроліти крові | калій, натрій | Норма |
| Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок | Є | Немає |
| Гіпотиреоз | Рідко (ТТГ) | Є (ТТГ ) |
| Гіпогонадизм | Рідко (ФСГ, ЛГ) | Є (ФСГ, ЛГ ) |
| СТГ | N | |
| Рівень АКТГ крові | ||
| Кортизол крові (у 6.00 - 8.00) | ||
| Екскреція кортизолу (або 17-ОКС) з добовою сечею | ||
| Мінералокортикоідна недостатність | Є | Немає |
Лікування ХННЗ
Лікування гострої недостатності надниркових залоз - див. протокол ВГКНЗ (додаток 10).
Проводиться довічно, амбулаторно при відсутності епізодів декомпенсації:
1. Етіотропне:
- Медикаментозне (терапія туберкульозу, сепсису, грибкових захворювань);
- Променеве (пухлини гіпофіза, гіпоталамуса);
- Хірургічне (видалення пухлини, аневризми та ін.).
2. Патогенетичне:
а) Глюкокортикоїди (ГК).
Початкова доза (вперше діагностована хвороба, декомпенсація) гідрокортизону - 50 - 75 мг/кв.м або 1 - 2 мг/кг в/в або в/м, далі - 50 - 75 мг/кв.м/добу за 4 прийоми (або преднізолон 10 - 15 мг/кв.м/добу або дексаметазон 1 - 1,5 мг/кв.м/добу).
Підтримуюча доза гідрокортизону - 7 - 20 мг/кв.м/добу (або преднізолон 2,5 - 5 мг/кв.м) за 2 - 3 прийоми.
Варіанти розподілу добової дози:
- 6.00 - 50% добової дози, 12.00 - 25% дози, 17.00 - 25% дози
- 3.00 - 4.00 - 30 % добової дози, 6.00 - 7.00 - 30 %, 12.00 - 13.00 - 25%, 17.00 - 15%.
Табл. 3. Еквівалентність глюкокортикоідних препаратів
| Препарати | Еквівалентні дози (мг) | Глюкокортикоїд- на активність | Мінерало- кортикоідна активність (% альдостеронового ефекту) |
| Препарати короткої дії | |||
| Кортизол (гідрокортизон) | 0,6 | ||
| Кортизон | 0,8 | 0,6 | |
| Препарати проміжної дії | |||
| Преднізон | 0,3 | ||
| Преднізолон | 0,3 | ||
| Триамцінолон | |||
| Метілпреднізо- лон | |||
| Препарати тривалої дії | |||
| Дексаметазон | 0,5 | 25 - 50 | |
| Бетаметазон | 0,6 | 25 - 50 |
Критерії адекватності замісної терапії глюкокортикоїдами:
- Відсутність скарг і клінічних симптомів ННЗ.
- Нормалізація маси тіла.
- Нормальний АТ.
- Нормалізація показників фізичного розвитку.
б) Мінералокортикоїди - призначають при наявності мінералокортикоїдної недостатності
Флудрокортизон в середній дозі - 0,05 - 0,2 мг/добу за 1 або 2 прийоми: у ранкові години або не пізніше 17.00. Доза підбирається індивідуально від 1/8 табл. до необхідної.
На період підбора дози необхідно додаткове вживання повареної солі 0,3 г/кг. При адекватній дозі флудрокортизону додаткове введення солі не потрібно.
Критерії адекватної терапії мінералокортикоїдами:
1. Відсутність скарг і клінічних проявів мінералокортикоїдної недостатності.
2. Нормальний АТ.
3. Нормальний вміст у крові калію, натрію.
4. Нормальні показники активності реніну плазми.
При відчутті потреби у надмірному вживанні солі, збільшенні активності реніну плазми слід збільшити дозу флудрокортизону. При підвищенні АТ, пригніченій активності реніну плазми - знизити дозу флудрокортизону.
3. Симптоматичне
- Дієта.
Загальна калорійності їжі при ХННЗ - на 20 - 25% вище звичайної для даного віку. Збільшення кількості білка (1,5 - 2 г/кг), жирів (краще рослинних), вуглеводів, що легко засвоюються (через схильність до гіпоглікемії).
Прийом їжі частий для запобігання гіпоглікемії.
Обмеження прийому продуктів, багатих солями калію (чорнослив, абрикоси, ізюм, інжир, мандарини, печена картопля).
Достатня кількість повареної солі.
Продукти, що містять достатню кількість вітамінів та мінералів (салати, кріп, перець, овочі і фрукти в сирому виді, соки свіжих овочів, ягід, фруктів, відвар шипшини тощо).
- Анаболічні стероїди курсами 3 - 4 рази в рік (під контролем кісткового віку):
Ретаболіл призначається глибоко в м'язи (в/м) 25 - 100 мг кожні 3 - 4 тижня протягом 3-х місяців (у дівчаток, що менструюють, у другу фазу менструального циклу).
- Вітаміни (можливо у складі комплексних полівітамінних препаратів):
Вітаміни групи B у віковій лікувальній дозі курсами по 1 міс. 2 - 3 рази в рік - для підтримки вуглеводного обміну (ризик гіпоглікемічних станів і кетозу), водного і жирового обміну.
Вітамін C у віковій дозі курсами по 1 міс. 2 - 3 рази на рік для додаткової стимуляції виробітку гормонів НЗ.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:
- Декомпенсація хвороби, в т. ч. при супутніх захворюваннях
Критерії ефективності лікування
- відсутність клінічних та лабораторних ознак гіпокортицизму
- нормальний фізичний і статевий розвиток
Профілактика розвитку гострої ННЗ
1. Санація вогнищ хронічної інфекції, режим праці та відпочинку.
2. На фоні помірних стресів, інфекційних захворювань без лихоманки дозу ГК збільшити в 2 - 3 рази на 3 - 5 днів, з поступовим зниженням до попередньої підтримуючої.
3. При важких захворюваннях з підвищенням температури тіла перевести хворого на внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону у дозі, що збільшена в 2 - 3 рази.
4. При важких травмах і оперативному втручанні:
- Перевести хворого на внутрішньовенні або внутрішньом'язові ін'єкції гідрокортизону в "стресовій" дозі - 50 - 75 мг/кв.м поверхні тіла.
- Протягом процедури хворому вводять внутрішньовенно краплями 2 - 4 мг/кв.м/год. або болюсно по 10 - 25 мг/кв.м кожні 6 годин.
- Продовжувати введення препарату у післяопераційному періоді.
- На 2-й та 3-й післяопераційні дні дозу гідрокортизону зменшують на 50% кожен день до попередньої, за умови нормального самопочуття і відсутності ускладнень після операції. Якщо останні виникають, "стресову" дозу ГК продовжують вводити.
- Флудрокортизон хворий приймає одночасно зі "стресовою" дозою ГК. У разі, коли неможливий прийом препарату per os у післяопераційному періоді, "стресову" дозу ГК призначають на більш тривалий період для забезпечення адекватної мінералокортикоїдної активності.
Диспансерне спостереження - довічне
| Діагностичні дослідження і консультації | |
| Дослідження, спеціалісти | Частота |
| Ендокринолог | 1 раз на 2 - 3 міс. |
| Оцінка фізичного і статевого розвитку | 1 раз на 6 міс. |
| Окуліст, невролог, гінеколог | 1 раз на рік |
| Клінічний аналіз крові і сечі | 2 - 3 рази на рік |
| Глюкоза крові | 2 - 3 рази на рік |
| ОГТТ* | 1 раз на рік |
| K, Na, Cl крові (при первинній ХННЗ) | 1 раз на рік і при погіршенні стану |
| Ліпідний профіль, сечовина, креатинін, білки крові | 1 раз на рік і при погіршенні стану |
| АКТГ (при можливості) | 1 раз на рік і при погіршенні стану |
| Вільний кортизол в добовій сечі або у крові ранком | 1 раз на рік і при погіршенні стану |
| АРП* (при можливості) | 1 раз на рік |
| ЕКГ | 1 раз на рік і при погіршенні стану |
| УЗД надниркових залоз | 1 раз на рік |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз на рік |
---------------
* ОГТТ - оральний глюкозо-толерантний тест
* АРП - Активність реніну плазми
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р.О.Моісеєнко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.04.2006 N 254
ПРОТОКОЛ