 |
|
Надання медичної допомоги дітям, хворим на гіпопітуїтаризм
Визначення: Часткова або повна недостатність секреції гормонів гіпофізу
Класифікація:
а. Пангіпопітуїтаризм - недостатність секреції всіх гормонів гіпофізу;
б. Парціальний - недостатність секреції декількох гормонів гіпофізу;
в. Селективний (ізольований) - недостатність секреції одного гормону гіпофізу.
Етіологія
1. Захворювання гіпофіза
- Патологія судин (інфаркт гіпофіза, аневризма внутрішньої сонної артерії, ангіопатія)
- Інфекції
- Гранульоматози (гістіоцитоз Х, туберкульоз, саркоїдоз)
- Автоімунний лімфоцитарний гіпофізіт
- Опромінення голови
- Гемохроматоз
- Пухлини (селярні, супраселярні, пінеаломи)
- Краніофарінгіома (найбільш часто)
- Гермінома
- Гліома/астроцитома
- Аденома гіпофіза (рідко, переважно у підлітків)
- Гіпоплазія чи аплазія гіпофіза
- Генетичні (аненцефалія, відсутність закладки гіпофізу, ін.) або ідіопатичні причини порушення структури, або синтезу, або секреції гормонів.
2. Захворювання гіпоталамуса
- Новоутворення
- Гранульоматози
- Уроджені аномалії гіпоталамуса
- Генетичний або ідіопатичний дефіцит рилізінг гормонів
- Черепно-мозкова травма
- Опромінення голови
Діагностичні критерії:
1. Клінічні:
Анамнез
а) При пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом всіх тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз;
- Астенія
- Адінамія
- Апатія
- Затримка росту і статевого розвитку
- Зниження маси тіла
- Стоншення та сухість шкіри
- Атрофія м'язів
- Депігментація сосків
- Втрата аксилярного оволосіння
- Зниження секреції сальних і потових залоз
- Гіпотермія
- Брадикардія
- Гіпотонія
- Порушення статевої функції
б) При селективному чи парціальному пангіпопітуїтаризмі: симптоматика, що обумовлена дефіцитом, відповідно, одного чи декількох тропних гормонів гіпофізу зі зниженням функції відповідних ендокринних залоз.
У разі краніофарінгіоми:
- Гіпертензіонно-гідроцефальний синдром (головний біль, нудота, блювання, ін.)
- Хіазмальний синдром (візуальні розлади)
- Нецукровий діабет
- Парціальний або тотальний гіпопітуїтаризм
- Затримка росту
- Психоемоційні порушення.
Новонароджені:
- При народженні довжина і маса тіла нормальні
- Ознаки мікрогеніталізму, який у хлопчиків проявляється мікропенією
- Жовтизна шкіри
- Прояви гіпоглікемії (неспокій, блідість тощо)
- Гіпоплазія зорового нерва, блідість його диску або ністагм можуть бути проявом гіпопітуїтаризму
Діти молодшого і старшого віку
- Затримка росту, темпів росту, затримка дозрівання скелету, у т. ч. розвитку зубів
- Прибавка маси тіла пропорційна росту. Характерне помірне тулубне ожиріння
- Черепно-лицева дизморфія (нормальна окружність голови, маленьке обличчя, випуклий лоб)
- Затримка настання або відсутність пубертату, мікрогеніталія
- Візуальні та неврологічні порушення м. б. проявами гіпопітуїтаризму: гіпоплазія зорового нерва, що не була виявлена після народження, може проявитись пізніше зниженням гостроти зору. Ознаками супраселярної пухлини є дефекти полів зору, набряк соска та/або атрофія зорового нерва
- Аносмія, особливо у пацієнтів із затримкою або відсутністю пубертату м. б. ознакою синдрому Каллмана
2. Параклінічні:
а) Основні:
- МРТ чи КТ головного мозку (ГМ) з дослідженням ділянки турецького сідла, при необхідності з контрастуванням. При відсутності можливості - рентгенографія черепа в 2-х проекціях.
Ознаки мікроаденоми гіпофізу на МРТ:
1. Верхній контур гіпофізу випуклий;
2. Структура аденогіпофізу дифузно неоднорідна;
3. Структура аденогіпофізу неоднорідна в центрі;
4. Структура аденогіпофізу неоднорідна в латеральних відділах;
5. Асиметрія гіпофізу (на фронтальному і аксіальному зрізах);
6. Лійка гіпофізу відхилена.
Найбільше важливі ознаки: п. п. 3 - 6
За умови пухлинного генезу гіпопітуїтаризму на рентгенограмі черепа знаходять:
- Потоншення кісток його склепіння;
- Посилення судинного малюнку;
- Пальцеві вдавлення;
- Поглиблення ямок пахіонових грануляцій;
- Розширення каналів вен диплое;
- Потоншення і руйнування стінки турецького сідла;
- Розширення входу в турецьке сідло;
- Розходження швів кісток черепу;
- УЗД органів малого тазу у дівчаток, яєчок у хлопчиків:
гіпоплазія статевих залоз
- Рентгенографія кистей з променево-зап'ястковими суглобами:
відставання кісткового віку на 2 і більше роки
- УЗД щитоподібної залози (при необхідності): гіпоплазія.
- Гормональні показники, що знижені:
- АКТГ (при можливості визначення), кортизол у крові ранком або вільний кортизол у добовій сечі;
- ТТГ (може бути нормальним), вТ4;
- ЛГ, ФСГ, тестостерон (у хлопчиків), естрадіол (у дівчаток) - у пубертатному віці;
- Пролактин (ПРЛ);
- СТГ - базальний рівень, нічний пік, проби.
- Стимуляційні проби:
| Гормон | Проба | Інтерпретація |
| СТГ | Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1 ОД/кг) | СТГ < 10 нг/мл, але > 7 нг/мл - частковий дефіцит; СТГ < 7 нг/мл - повний дефіцит |
| Тестостерон | Проба з хоріонічним гонадотропіном (1500 ОД/кв.м в/м - 3 дні) | Підвищення тестостерону сироватки крові більше, ніж у 2 рази - при вторинному гіпогонадизмі, відсутність підвищення - при первинному гіпогонадизмі |
- Глюкозо-толерантний тест (1,75 г сухої глюкози/кг маси тіла, але не більше, ніж 75 г)
- "плоска" цукрова крива;
- Консультація суміжних спеціалістів:
- окуліста (поля зору, очне дно). У випадку пухлинного генезу: застій та атрофія зорових нервів і крововиливи в навколодискових відділах сітківки; звуження полів зору
- невролога (поглиблене неврологічне обстеження)
- генетика
б) Додаткові:
- Стимуляційні проби
| Гормон | Проба | Інтерпретація |
| СТГ | Гіпоглікемічна проба з інсуліном (0,1 ОД/кг) | СТГ < 10 нг/мл, але > 7 нг/мл - частковий дефіцит; СТГ < 7 нг/мл - повний дефіцит |
| Проба з клофеліном (0,15 мг/кв.м) | ||
| ТТГ | Проба з тироліберином (7 мкг/кг) | Приріст ТТГ через 30 хв. відсутній |
| ЛГ, ФСГ | Проба з гонадоліберином (гонадореліном) 2,5 мкг/кг (не більше 100 мкг) | Через 15 - 45 хвилин після введення препарату ЛГ підвищується менше, ніж в 2 рази, ФСГ підвищується менше, ніж в 1,5 - 2 рази (визначення останнього менш надійне, оскільки й в нормі може не підвищуватись). Проба м. б. неінформативною у препубертатному віці. |
| Проба з кломіфеном | У дівчат на 5 добу підвищення ЛГ і ФСГ менше ніж в 2 рази. У хлопчиків на 7 добу підвищення ЛГ менше ніж в 2 рази; підвищення ФСГ менше ніж в 1,5 рази | |
| АКТГ, кортизол | Довга проба з АКТГ | Підвищення вільного кортизолу в сечі після введення АКТГ. |
- Консультація суміжних спеціалістів:
- гінеколога при потребі
- нейрохірурга при потребі
Лікування
1. Оперативне - при виявленні пухлини гіпофізу. В подальшому:
a. Спостереження нейрохірурга 1 раз в 6 місяців, ендокринолога 1 раз в 3 місяці;
b. МРТ ГМ в динаміці: перші 2 роки після операції - 1 раз в 6 місяців, потім 1 раз на рік;
c. Замісна терапія препаратами гормонів периферичних ендокринних залоз.
2. Замісна терапія:
a. Вторинний гіпокортицизм - препарати глюкокортикоїдів (ГК) per os: преднізолон 2 - 4 мг/кв.м/добу або гідрокортизон - 12 - 20 мг/кв.м/добу.
- Розподіл добової дози ГК: 7.00 - 50%; 12.00 - 25%; 17.00 - 25%.
- В умовах стресу, у т. ч. при супутніх захворюваннях - збільшення дози ГК в 1,5 - 2 рази з подальшим поверненням до попередньої дози.
- Контроль ефективності лікування: нормальний вміст вільного кортизолу в добовій сечі або у крові (ранкове визначення) - 1 раз в 6 місяців.
b. Соматотропна недостатність: див. протокол "Гіпофізарний нанізм"
- Контроль ефективності лікування: антропометричні показники (ріст, маса тіла) - 1 раз в 3 місяці; рентгенографія кистей з променево-зап'ястковими суглобами 1 раз в 6 - 12 місяців, рівень соматомедіна C (при можливості дослідження) 1 раз в 6 - 12 місяців
- Критерії ефективності: наближення антропометричних показників до вікових норм.
c. Вторинний гіпотиреоз: препарати L-тироксину протягом всього життя в дозі 0,1 мг/кв.м/добу (чутливість різних хворих до L-тироксину суттєво відрізняється).
- Контроль ефективності лікування: нормальний рівень вільного Т4 в крові - 1 раз на 6 місяців.
d. Вторинний гіпогонадизм
Дівчатка - лікування починають при досягненні кісткового віку 12 - 13 років:
- Препарати натуральних естрогенів (естрадіола валеріат) в дозі:
1-й рік лікування - 0,05 - 0,1 мкг/кг/добу;
2-й рік лікування - 0,1 - 0,2 мкг/кг/добу;
наступні роки - 0,2 - 0,3 мкг/кг/добу.
- Контроль ефективності лікування: УЗД ОМТ (оцінка розмірів матки, яєчників) - 1 раз в 6 - 12 місяців; рівень естрадіолу в крові - 1 раз в 6 місяців.
- Критерії ефективності: нормалізація розмірів внутрішніх статевих органів відповідно кістковому віку; нормалізація рівня естрадіолу.
Хлопчики - лікування починають зразу після встановлення діагнозу:
- хоріонічний гонадотропін (ХГ) - 500 - 750 МО 2 р. на тиждень N 10 в/м - 4 курси на рік.
При відсутності ефекту доза ХГ збільшується до 1000 МО на інфекцію.
При швидкому значному збільшенні розмірів яєчок і збільшенні рівня тестостерону крові вище вікової норми (з урахуванням "кісткового" віку) доза ХГ зменшується на 250 МО.
При досягненні "кісткового" віку 12 - 13 років доза ХГ підвищується до 1000 - 1500 МО 2 р. на тиждень, постійно.
- Контроль ефективності лікування: стан яєчок (УЗД та пальпаторна оцінка розмірів, консистенції) - 1 раз на 6 - 12 міс., нормальний рівень тестостерону крові - 1 раз в 6 місяців.
- Критерії ефективності лікування: нормалізація розмірів яєчок відповідно кістковому віку, у дітей старше 12 років об'єм яєчок - більше 4 куб.см; еластичність їх консистенції; нормалізації рівня тестостерону крові.
- При відсутності ефекту від ХГ і при досягненні соціально-прийнятних показників росту - пролонговані ін'єкційні препарати тестостерону в дозі:
1-й рік - 50 мг/місяць;
2-й рік - 100 мг/місяць;
3-й рік - 200 мг/місяць.
e. Допоміжна метаболічна терапія:
- вітаміни A, E, C, препарати Ca, Zn, карнітина хлорид.
Хворий повинен бути забезпеченим ідентифікаційною карткою або браслетом, які свідчили б про дане захворювання.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:
Проведення діагностичних проб
Декомпенсація хвороби
Критерії ефективності лікування
- відсутність клінічних та лабораторних ознак хвороби
Профілактика:
Диспансерне спостереження:
| Дослідження, спеціалісти | Частота | Диспансерний нагляд |
| Ендокринолог (оцінка фізичного і статевого розвитку) | 1 раз на 6 місяців | Довічний |
| Окуліст, невролог, гінеколог | 1 раз на рік | |
| Клінічний аналіз крові, сечі | 1 раз на 3 - 6 міс. | |
| ТТГ, в Т4, кортизол в крові ранком, 17-КС сечі | 1 раз на рік | |
| Соматомедін C (при дефіциті СТГ) - при можливості | 1 раз на 6 - 12 міс. | |
| Тестостерон | по потребі | |
| Рівень глюкози крові, сечі | 1 раз на 6 міс. | |
| МРТ головного мозку (при відсутності - Рентген черепа у 2-х проекціях) | 1 раз на рік | |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз на рік |
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р.О.Моісеєнко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.04.2006 N 254
ПРОТОКОЛ