Главная | Обратная связь

Личностные расстройства и проблема выбора адекватных психотерапевтических моделей и организации «терапевтического пространства»

Во времена Фрейда считалось, что психоанализ подходит только для невротиков, а тяжелые расстройства не подходят.

В дальнейшем с развитие психоаналитической мысли, в частности теория объектных отношений, Эго-психология, Я-психология, эти концепции показали, что с пограничными и психотическими пациентами можно работать и предложили свои способы.

Например, Кернберг предложил терапию нарциссических личностей. Важным аспектом которой является систем-й анализ патол-го грандиозного Я.

Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня

Психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными. У невротиков наличие базового доверия, высокой степени автономии и надежного чувства идентичности. Цель терапии: устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Фрейд приравнивал “лечение” к освобождению. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия.

Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, когда клиницист и наблюдающая часть пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий, надежд, конфликтов и стремлений. Если пациент стремится полностью понять свою личность с целью достижения максимально возможного уровня роста и изменения, должен быть выбран интенсивный анализ.

Другим качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной аналитической терапии, подхода, разработанного Маланом. Настойчивое фокусирование на конфликтной области может оказаться слишком подавляющим для некоторых людей, имеющих пограничную и психотическую структуру. В отличие от них невротик может воспринимать это фокусирование как стимулирующее и продуктивное. Так же высокофункциональным клиентам хорошо помогает работа в аналитически ориентированной группе и в семейных вариантах терапии, в то время как пограничным и психотическим людям она часто не приносит облегчения.

Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня:

Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, постоянно находятся в состоянии паники, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как в традиц-й аналитической терапии) — недопустимо.

Метод: поддерживающая психотерапия.

Любая терапия является поддерживающей, но в аналитической традиции это определение имеет более узкое значение (Klein, Rosenfeld).

1й аспект поддерживающей работы демонстрация терапевтом своей надежности. Терапевт всегда должен помнить свою задачу — он должен подтверждать, что отличается от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых застрял человек психотического уровня. Другой аспект демонстрации надежности терапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. В общении люди психотического уровня требуют значительно большей эмоциональной открытости, чем другие пациенты. Применение поддерживающих мер все равно побуждает пациента исследовать свое восприятие, но только после того, как потенциально тормозящее опасение прямо нейтрализовано некоторой информацией. С людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (но не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами.

2й аспект поддерживающей терапии: просветительская роль терапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Психотикам часто требуется четко объяснять: что чувства — это естественные реакции; чем чувства отличаются от действий; как они вплетаются в фантазии.

3й принцип поддерживающей терапии: интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит.

Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами:

Термин “пограничный” имеет разнообразные значения. Внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой. Люди не одномерны: каждая невротическая личность обладает некоторыми тенденциями пограничной, и наоборот. Но в целом для людей с организацией личности пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.

Цель терапии: развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Для пограничных людей возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному приятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения.

Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией. Но есть различия: пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, наблюдающего объекты так, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая пока способностью собрать их воедино.

Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий терапии — то, что Роберт Лангс назвал терапевтическими рамками. Это включает в себя не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений.

Др. аспект работы: за исключением немногих людей, находящихся ближе к границе с неврозом, терапевту, как правило, лучше работать с клиентом лицом к лицу. Пограничные пациенты хоть и не подвержены таким всепоглощающим переносам, как психотически уязвимые люди, но они испытывают много переносов, не надо доп-й неопред-ти.

2е: формулировка интерпретаций. Во-первых, контраст. Интерпретировать следует лаконично и эмоционально сжато. Часто интерпретируется подоплека некоего конфликта, когда пациент знает только об одной стороне чувств.

3е: интерпретации примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Принципиально эта работа не отличается от психологической работы с Эго невротиков, но в случае с пограничным пациентом, защита анализируется по мере ее проявления в переносах. Но защита у людей в пограничном состоянии носит слишком глобальный характер, и они чувствуют и ведут себя по-разному в разных состояниях Эго, то анализ защиты потребует специального подхода.

4е: обращение к пациенту за помощью при решении дилемм “или/или”, с которыми, как правило, сталкивается терапевт.

Людям с пограничным уровнем организации личности эмпатия требуется не меньше, чем остальным, но их изменения в настроении и флуктуации состояния Эго мешают врачу понять, когда и где ее следует выражать.

5е: касается важности понимания терапевтом контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализованного переноса восприятий. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии.