 |
|
Эталон ответа на задачу
1.Диагноз: ИБС. Острый повторный инфаркт миокарда (малосимптомная или безболевая форма). Желудочковая экстрасистолия.
НК III ст. Сахарный диабет средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит в ст. ремиссии. Артериальная гипертензия 3 степени. Очень высокий риск.
Диагноз ИМ поставлен на основании картины безболевой формы. Диагноз подтверждается типичными для ИМ изменениями на ЭКГ. Желудочковые экстрасистолы характеризуются расширением и деформацией желудочкового комплекса, отсутствием зубцов Р.
Перенесённый в прошлом ИМ даёт основание ставить диагноз повторного ИМ. Диагноз сердечной недостаточности III ст. ставится на основании застойных явлений в большом и малом кругах кровообращения (одышка, увеличение печени, отёки); сахарный диабет, пиелонефрит, вторичная артериальная гипертензия – на основании анамнестических данных. Пиелонефрит находится в стадии ремиссии, т. к. нет симптомов его обострения (нет болей, отрицателен симптом поколачивания). ЭКГ: Ритм синусовый. Субэндокардиальный ИМ (распространённый передний). Острая стадия. Желудочковая экстрасистолия.
2. Дифференциальная диагностика.
Желудочковые экстрасистолы характеризуются расширением и деформацией желудочкового комплекса, отсутствием зубцов Р. Для наджелудочковцых характерно изменение зубца Р, отсутствие деформации желудочкового комплекса. Убедительно в пользу ИМ говорят данныет ЭКГ. Диагноз кардиогенного шока не ставится, т.к. АД ниже привычного, но находится в пределах нормы, не снижено пульсовое АД, нет периферических признаков шока.
3.Оказание неотложной медицинской помощи:
1.Вызвать кардиологическую бригаду, а до её приезда оказывать помощь в полном объёме в соответствии со «Стандартом»; уложить с приподнятым изголовьем.
5. ЭКГ (ЭКП);
6. Нитраты (Нитроглицерин 1-2 таб.) под язык или 1-2 дозы аэрозоля «Нитроминт») или Изосорбида динитират (Изокет-спрей) 1-2 дозы;
При сохранении боли – через 5 минут процедуру повторить
Ингаляция кислорода;
Аспирин 250-300 мг разжевать, запить водой;
Катетеризация периферической вены;
Медикаментозная терапия:
Нитраты (Изокет 10 мг или Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0.9% - 200 мл в/в капельно);
Морфина гидрохлорид 1% - 0.5-1 мл в/в, дробно или Неиролептоанальгезия (Фентанил 2 мл + Дроперидол 2 мл) в/в;
Гепарин [фл-5мл с активностью 5000Ед; 10000Ед; 20000Ед в 1мл] по 60 Ед/кг в/в струйно на 20мл физ. р-ра, но не более 4 тысяч Ед;
Анаприлин 10 – 40 мг перорально.
При желудочковой экстрасистолии:
- Панангин 10% - 20 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 200 мл или Лидокаин 80 – 120 мг в/в болюсом, затем 200 мг капельно в разведении Натрия хлорида 0,9% - 200 мл или Кордарон (Амиодарон) 150 – 300 мг в/в медленно.
3. На статисте студент осматривает ротовую полость, живот, демонстрирует технику поверхностной ориентировочной пальпации живота и глубокой методической скользящей пальпации кишечника по методу Образцова и Стражеско. Проводит анализ данных, получаемые в норме и патологии.
Осмотр полости рта
Отсутствие зубов – недостаточное пережёвание пищи.
Кариозные зубы - попадание в желудок микробов.
Язык– в N влажный, чистый (нет налёта). Обложенный серо-белым налётом, плохо пахнущий язык – признак заболеваний желудка, кишечника, печени. Сухой – 1)острый живот, 2)потеря жидкости; атрофический со сглаженными сосочками – рак желудка, хронический гастрит с выраженным снижением секреторной функции желудка. Ярко-красный, гладкий, полированный - недостаточность витаминов группы В (гепатиты, цирроз печени, колиты, энтериты, рак желудка, ахилический гастрит); анемии.
Язвочки в углах рта – ангулярный стоматит. Характерен для дефицита железа в организме, гиповитаминозе В12.
Желтушная окраска слизистой, особенно уздечки языка – желтухи.
Бледная окраска слизистой – анемии.
Гиперемия, афты - стоматит.
Различные высыпания на слизистой оболочке рта (анантема).
Рыхлые, отёчные, слегка кровоточащие дёсны – гиповитаминоз С
Осмотр области живота
N: живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
1) Увеличение живота:
1.Асцит
2. Ожирение
3.Метеоризм
4. Патологическое увеличение какого-либо органа - ассиметрия
5.Беременность
6.Опухоль.
2) Обращаем внимание на расхождения прямых мышц живота (грыжи), попросив больного приподнять голову.
3) Имеются ли на животе следы от применения грелок.
Антиперистальтические движения, наблюдаемые в подложечной области либо по ходу кишечника, могут навести на мысль о наличии препятствия для прохождения пищевых масс.
4) Рубцы и стрии на передней брюшной стенке.
5) При асците – выпячивание пупка, «лягушачий живот» - в горизонтальном положении уплощается околопупочная область, и выпячиваются фланки живота, симптом «головы медузы».