Главная | Обратная связь

Хирургические доступы и методики

На протяжении почти 20 лет, вплоть до 1969 года, оперативные вмешательства по поводу диафрагмальных грыж осуществлялись в клинике трансабдоминально (Л.Г.Завгородний, 1964; К.Т.Овнатанян, Л.Г.Завгородний, 1967).

Однако в дальнейшем данный вопрос был частично пересмотрен в пользу трансторакального доступа, Этому способствовал целый ряд объективных моментов, выявленных в процессе изучения рассматриваемой проблемы. Прежде всего – очевидны удобства технического выполнения трансторакального вмешательства, угол операционного действия при котором приближается до 30°, что обеспечивает наиболее близкий подход к пищеводному отверстию (А.Ю.Созон-Ярошевич, 1954; Б.Е.Петерсон, 1972). Вторым преимуществом внутригрудного доступа является возможность большого выбора хирургической методики, применительно к конкретному случаю, что подчас имеет первостепенное значение.

Вышеизложенные обстоятельства явились основанием к преимущественному использованию в клинике левостороннего трансторакального доступа в YП –YШ межреберьи.

В последнее время в США и Франции широкое распространение получили три типа операций: фундопликация по Nissen, операция Belsey и задняя гастропексия, включающая “калибровку” кардии, предложенная D.Nill (C.Gautler-Benoit, 1991; Mathis, 1984; P.Donahue, 1985). При этом наиболее признанной операцией, пожалуй, является методика хирургической коррекции хиатусной грыжи, разработанная R. Nissen (1955) и в дальнейшем несколько модифицированная (R.Nissen, M.Rosset).

В настоящем, грыжу пищеводного отверстия мы оперируем способом, разработанным в нашей клинике. Это – патент России. Оперировано около 1000 пациентов с хорошими результатами.

IY. Релаксация купола диафрагмы –

Хроническое заболевание, характеризующееся высоким стоянием, истончением и ограничением подвижности части или всего купола.

В основе заболевания лежит врожденная гипогенезия мышечной ткани диафрагмы или ее приобретенная фиброзная дистрофия. Заболевание имеет определенную клиническую картину (боли в нижних отделах грудной клетки слева, кашель, одышку и др.) и отличается хроническим прогрессирующим течением.

Релаксация диафрагмы может быть тотальной (т.е. поражение всего купола, чаще левого) и частичной или парциальной (поражение части купола, обычно справа).

“Парциальная” релаксация клинически мало выражена, чаще обусловлена расслаблением только передне-медиального отдела правой половины диафрагмы и для хирургов представляет интерес с дифференциально-диагностической точки зрения. Оперируется редко.

“Тотальная” (или “полная”) релаксация диафрагмы слева сопровождается подъемом купола диафрагмы, иногда до П-Ш межреберья с перемещением желудка, кишечника, большого сальника и селезенки в грудную полость, со сдавлением левого легкого и смещением средостения вправо. Справа тотальная релаксация встречается значительно реже, примерно 1: 30-40, относительно левосторонней локализации.

Диагноз устанавливается уже при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии на основании высокого стояния купола диафрагмы и полностью верифицируется с помощью диагностического пневмоперитонеума. При этом, в брюшную полость вводится кислород (600-800 см³), который является прекрасным “контрастом”, подчеркивающим высокое стояние и истончение купола диафрагмы.

Операция показана только при выраженности клинической картины и заключается в различных вариантах уменьшения площади релаксированного купола, за счет создания дубликатуры, “гофрирования” ткани диафрагмы или ее протезирования.