Главная | Обратная связь

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При необходимости затра­гиваются вопросы этиологии и патогенеза.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

Назначается конкретно для курируемого больного. Лекарственные препараты приводятся в виде рецептов. Если необходимо хирургическое лечение, то указывается его характер и обосновываются показания к операции.

ПРОГНОЗ(в отношении зрения)

Подпись куратора.

Наиболее частые ошибки студентов касаются исследова­ния и записи остроты зрения и рефракции. Приведем при­мерные образцы записи:

а)VIS ОD = 0,05 корр. - 5, ОD = 1,0. VIS OS = 1/∞ рг lucis certa

Рефракция ОD - миопия 5. OS - не определялась из-за помутнения оптических сред..

б) VIS ОD =1,0. VIS OS="0" (ноль)

Рефракция ОD – эмметропия. OS - эмметропия (скиаскопически).

Поскольку острота зрения характеризует главную зрительную функцию глаз, рекомендуется запись о ней выде­лить и обвести рамочкой.

Результаты исследования поля зрения (в тех случаях, где это необходимо) регистрируются по 8 меридианам по прилагаемой схеме и для сравнительной наглядности даются в одном месте для обоих глаз.

Особое внимание при написании истории болезни удели­те дифференциальному диагнозу с заболеваниями похожими по основным симптомам (субъективным и объективным). При затруднениях обратитесь к преподавателю и он поможет определить, с какими заболеваниями вам надлежит провести дифференцирование у вашего пациента.

Выполнив курацию больного, дома изучите литературу по данному заболеванию и приступите к написанию истории бо­лезни.

Особенности написания истории болезни

оториноларингологического больного

История болезни оториноларингологического больного оформляется по общепринятым правилам для хирургического больного (см. правила описания больного на кафедре факультетской хирургии), но имеет ряд особенностей при описании системы органов дыхания и нервной системы и органов чувств.

Система органов дыхания

ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Нос

1. Жалобы (на момент курации) – нарушение носового дыхания (справа, слева, с обеих сторон), выделения из носа и их характер (справа, слева, с обеих сторон), нарушение обоняния (справа, слева, с обеих сторон), боли (характер, локализация), гнусавость голоса и т.д.

2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.

3. Наружный осмотр и пальпация наружного носа, проекции околоносовых пазух и точек выхода I и II ветвей тройничного нерва – болезненность, припухлость, покраснение, деформация наружного носа, наличие раны и т.д.

4. Эндоскопия полости носа (передняя риноскопия) – состояние носовых ходов, носовых раковин, перегородки носа, характер слизистой оболочки полости носа, наличие отделяемого и т.д.

5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) носа и околоносовых пазух – их пневматизация, состояние костных стенок).

Глотка

1. Жалобы (на момент курации) – боли при глотании, их характер и локализация, болезненное открывание рта, першение и сухость в глотке, кашель, гнусавость голоса.

2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.

3. Наружный осмотр и пальпация шеи – наличие припухлости, покраснения, инфильтрации, крепитации, болезненности кожи и шейной клетчатки, увеличенных лимфоузлов, их локализация и размеры.

4. Эндоскопия глотки (орофарингоскопия, эпифарингоскопия, гипофарингоскопия) – цвет и характер слизистой оболочки (покраснение, сухость, увеличенные фолликулы на задней стенке), состояние небных, трубных, носоглоточной и язычной миндалин (размеры, консистенция, содержимое лакун, наличие налета, язвы, новообразования.

5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) глотки – величина превертебральной тени и воздушного столба.

Гортань

1. Жалобы (на момент курации) – нарушение дыхательной и фонаторной функций (затрудненный и шумный вдох, охриплость голоса, афония), боли при глотании, разговоре и поворотах шеи.

2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.

3. Наружный осмотр и пальпация гортани – наличие припухлости, покраснения, инфильтрации, крепитации, болезненности, подвижность хрящей гортани.

4. Эндоскопия гортани (непрямая ларингоскопия) - цвет и характер слизистой оболочки, подвижность надгортанника и голосовых складок, размер голосовой щели.

5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) гортани – состояние желудочковых и голосовых складок, подскладочного пространства.