 |
|
Нервная система и органы чувств
Слуховой анализатор
1. Жалобы (на момент курации) – снижение слуха, шум в ухе (справа, слева, с обеих сторон), выделения из уха (характер, справа, слева, с обеих сторон), боли в ухе и их характер.
2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.
3. Наружный осмотр и пальпация – деформация ушной раковины, припухлость ушной раковины и околоушной области, боли при надавливании на козелок и площадку сосцевидного отростка.
4. Эндоскопия (отоскопия) – состояние кожи и просвета наружного слухового прохода, наличие серы и отделяемого, цвет и целостность барабанной перепонки.
5. Чтение рентгенограмм (ЯМР- и КТ- томограмм) височной кости – пневматизация сосцевидного отростка, наличие патологической полости аттикоантральной области.
6. Исследование слуха – шепотной и разговорной речью, камертонами с составлением слухового паспорта.
Слуховой паспорт
| Показатели | ||
| Шепотная речь | В метрах | В метрах |
| Разговорная речь | В метрах | В метрах |
| С 128 | костная проводимость, сек | воздушная проводимость, сек |
| С 2048 | - | воздушная проводимость, сек |
| Опыт Ринне | (положительный, отрицательный) | |
| Опыт Вебера | (симметричный, вправо, влево) | |
| Опыт Швабаха | (нормальный, укорочен, удлиннен) |
Заключениео состоянии слухового анализатора (нормальный слух, тугоухость звукопроводящего, звуковоспринимающего или смешанного характера).
Вестибулярный анализатор
1. Жалобы (на момент курации) – головокружение (системное, несистемное, связь с положением головы), тошнота и рвота (связь с головокружением, положением головы), нарушение равновесия (отклонение вправо, влево, связь с головокружением, положением головы).
2. Анамнез заболевания – динамика симптомов.
3. Вестибулометрия– наличие спонтанного или позиционного нистагма, отклонение в позе Ромберга, походка по прямой линии, фланговая походка, указательная проба, фистульная проба, вращательная проба в кресле Барани (длительность поствращательного нистагма, выраженность двигательной и вегетативной реакции в степенях).
Заключениео функции вестибулярного анализатора (нормальная, сниженная или повышенная).
Особенности написания истории болезни
на кафедре онкологии
Написание истории болезни онкологического больного имеет некоторые отличия от описания хирургического больного, представленного кафедрой общей хирургии.
Паспортная часть, жалобы (при поступлении и на момент курации), история заболеванияоформляются по общим требованиям.
История жизни
Особо отмечается, были ли заболевания злокачественными новообразованиями у родственников? Указать степень родства (по линии матери или отца). Характер и локализация опухоли у заболевшего родственника.
Настоящее состояние больного, местный статус, предварительный диагноз, план обследования, результаты специальных методов исследования, обоснование окончательного диагноза, дифференциальный диагноз, план лечения, эпикриз описываются по общепринятым правилам.