 |
|
Больной Н., 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание.
Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное.Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин., дефицита пульса нет. На верхушке – трёхчленный ритм, хлопающий 1 тон, диастолический шум на лёгочной артерии. ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса.ФКГ: на верхушке амплитуда 1 тона усилена, через 0,06 с. После 2 тона на всех частотах – дополнительный тон, диастолический шум.
Рентгенограммы органов грудной клетки: прямая проекция – талия сердца сглажена, границы расширены вправо, правая косая проекция: контрастированный пищевод отклоняется по дуге радиусом 4 см., левая косая проекция: левый бронх смещён вверх, правый желудочек увеличен.
Вопросы:
1. При каком поражении сердца имеет место подобная симптоматика
2. Как называется трёхчленный ритм, выслушивающийся на верхушке
3. Перечислите возможные осложнения поражения клапанного аппарата сердца, описанного в задаче
4. Какое осложнение описано в данной задаче
5. Какие лабораторные данные необходимы Вам для постановки полного клинического диагноза
Задача № 4
Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. После перенесённого обострения хронического тонзиллита усилилась одышка, появились отёки на ногах. При обследовании – цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигастральной области под мечевидным отростком, правая граница сердца на 2 см вправо от края грудины, верхняя – 2 ребро, левая – на 1 см влево от среднеключичной линии; определяется дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхушкой громкий 1 тон, трёхчленный ритм, тоны сердца неритмичны. Печень на 3 см ниже рёберной дуги, пастозность голеней.
Вопросы:
1. Какой шум выслушивается над верхушкой
2. Как расположен дополнительный тон по отношению к тонам сердца
3. Какое нарушение ритма имеется у данной больной
4. Как может быть объяснено ухудшение состояния больной
5. Какой порок сердца имеется у данной больной
Задача № 5
Больная 36 лет длительно наблюдается ревматологом, диагностирован порок сердца. До последнего времени чувствовала себя удовлетворительно, работала. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца неправильный, число сердечных сокращений 126 в 1 минуту, пульс – 82 в 1 минуту.
Вопросы:
1. Как называется нарушение ритма, имеющееся у больной
2. Как называется разница в числе сердечных сокращений и пульсовых ударов
3. Какими осложнениями чревато подобное нарушение ритма
4. Какие ЭКГ-симптомы характерны для данного нарушения ритма
5. Для какого из пороков сердца наиболее характерно это нарушение ритма
Тема 5. Инфекционный эндокардит.
Задача № 1
Больной 38 лет, инвалид 2 группы, поступил на стационарное лечение по направлению участкового терапевта с жалобами на повышение температуры тела до 38-39°С, сопровождающееся ознобами и профузным потом, одышку и сердцебиение при ходьбе, приступы удушья по ночам.
В анамнезе – ревматизм с 12-летнего возраста, в 18 лет установлен диагноз аортального порока сердца. Ежегодно лечился стационарно. Последние 4 года усилилась одышка, появились отёки на ногах. Постоянно принимает мочегонные и сердечные гликозиды. Состояние резко ухудшилось месяц назад после удаления зуба: появились ознобы, фебрильная температура. Лечился в поликлинике с диагнозом ОРВИ. Приём аспирина, бисептола, зинацефа был неэффективным.
Объективно: Состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, плеч петехиальные кровоизлияния, акроцианоз, отёки голеней. Симптом Мюссе. В лёгких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Верхушечный толчок усилен, пальпируется в 7 межреберье. На верхушке сердца определяется диастолическое дрожание. Границы сердца расширены влево, вниз, вверх и вправо. Аускультативно: ослабление 1 тона, систолический, систолический и диастолический шумы на верхушке. Над аортой 2 тон резко ослаблен, выслушивается мягкий, дующий диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба. ЧСС – 95 в минуту, АД 160/40 мм рт. ст. Пульс скорый, высокий, аритмичный с частотой 80 в минуту. Печень выступает на 5 см из-под края рёберной дуги, пальпируется селезёнка. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Данные дополнительных исследований:
Общий анализ крови: эритроциты 2,1×1012/л, гемоглобин 9,2 г/л, лейкоциты 15×109/л, э. 2 %, п/я 2 %, с/я 64 %, л. 16 %, м. 6 %, СОЭ 54 мм/час
Общий анализ мочи: уд. вес 1013, белок 1,65 ‰, эр. 25-40 в п/з, цилиндры гиалиновые 6-7 в п/з
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. С чем связано ухудшение состояния больного
3. Назовите современные неинвазивные методы диагностики клапанных поражений сердца
4. Что такое шум флинта? При каком пороке сердца он выявляется
5. Назовите возможные осложнения основного заболевания у больного
Задача № 2
Больной 38 лет, инвалид 2 группы, поступил на стационарное лечение по направлению участкового терапевта с жалобами на повышение температуры тела до 38-39°С, сопровождающееся ознобами и профузным потом, одышку и сердцебиение при ходьбе, приступы удушья по ночам.
В анамнезе – ревматизм с 12-летнего возраста, в 18 лет установлен диагноз аортального порока сердца. Ежегодно лечился стационарно. Последние 4 года усилилась одышка, появились отёки на ногах. Постоянно принимает мочегонные и сердечные гликозиды. Состояние резко ухудшилось месяц назад после удаления зуба: появились ознобы, фебрильная температура. Лечился в поликлинике с диагнозом ОРВИ. Приём аспирина, бисептола, зинацефа был неэффективным.
Объективно: Состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, плеч петехиальные кровоизлияния, акроцианоз, отёки голеней. Симптом Мюссе. В лёгких везикулярное дыхание, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах. Верхушечный толчок усилен, пальпируется в 7 межреберье. На верхушке сердца определяется диастолическое дрожание. Границы сердца расширены влево, вниз, вверх и вправо. Аускультативно: ослабление 1 тона, систолический, систолический и диастолический шумы на верхушке. Над аортой 2 тон резко ослаблен, выслушивается мягкий, дующий диастолический шум, который проводится в точку Боткина-Эрба. ЧСС – 95 в минуту, АД 160/40 мм рт. ст. Пульс скорый, высокий, аритмичный с частотой 80 в минуту. Печень выступает на 5 см из-под края рёберной дуги, пальпируется селезёнка. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Данные дополнительных исследований:
Общий анализ крови: эритроциты 2,1×1012/л, гемоглобин 9,2 г/л, лейкоциты 15×109/л, э. 2 %, п/я 2 %, с/я 64 %, л. 16 %, м. 6 %, СОЭ 54 мм/час
Общий анализ мочи: уд. вес 1013, белок 1,65 ‰, эр. 25-40 в п/з, цилиндры гиалиновые 6-7 в п/з
Вопросы:
1. Что такое симптом Мюссе и при каких заболеваниях он встречается
2. Объясните причину выявления у больного геморрагического синдрома. Какими клиническими симптомами он проявляется
3. О каких нарушениях гемодинамики свидетельствует АД больного и с наличием какого порока оно связано
4. Назовите периферические признаки установленного у больного аортального порока сердца
5. Назначьте больному лечение (выписать рецепты)
Задача № 3
Больную 33 лет беспокоит общая слабость, ноющие боли в правом подреберье, ознобы, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение при ходьбе, субфебрилитет. В детстве часто болела ангинами, в 25 лет – тонзилэктомия. 3 месяца назад проведена экстракция зуба, после чего появились вышеперечисленные жалобы. Кожные покровы бледные. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца не изменены, единичные экстрасистолы. У левого края грудины в 3-4 межреберье после 2 тона отчётливый шум, АД 130/60 мм рт. ст., пульс 90 в минуту. Печень ниже края рёберной дуги на 4 см, селезёнка на 3 см ниже края рёберной дуги. Симптомы «жгута» и «щипка» резко положительные, периодически на коже конечностей возникают спонтанные геморрагии. Анализ крови: эритроциты 3,8×1012/л, лейкоциты 4,2×109/л, СОЭ 74 мм/час, гистиоциты 15-20 в п/з. Реакция на СРБ положительная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед. Общий белок 68 г/л, альбумины 40 %, глобулины 60 %, α1 5, α2 12, β 8, γ 35 %. Анализ мочи: удельный вес 1010, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 5-8 в п/з.
Вопросы:
1. Какие клинические синдромы можно выделить в данной ситуации?
2. О чем свидетельствуют выявленные изменения в анализе мочи?
3. Сочетание каких клинических симптомов могло бы свидетельствовать о наличии синдрома воспалительных изменений?
4. Предварительный диагноз.
5. Выделите основные группы лекарственных препаратов в лечении данной больной.
Задача № 4
У 37-летнего больного а течение 14 лет - компенсированный ревматический порок сердца — митральный стеноз и аортальная недостаточность. Бициллинопрофилактику не проводил. 5 недель назад - тонзиллэктомия. В течение последних З недель - температура 37,2-37,8, потливость, артралгии, постепенно нарастающие слабость и одышка. Пальпируется край селезенки. Гемоглобин 100 г/л, СОЭ 30 мм час. Сделан посев крови, но результат пока не готов.
Вопросы:
1. Какие суждения относительно больного верны
2. Какие ещё лабораторные сдвиги характерны для этой патологии
3. Вероятная этиология данного заболевания
4. Факторы риска этого заболевания
5. Основные группы лекарственных средств в лечении данного пациента
Задача № 5
Больного Я., 28 лет, беспокоит ощущение пульсации в грудной клетке, периодически возникающие головные боли и головокружения, повышенная утомляемость. В детстве после ангины была атака полиартрита. Год назад после переохлаждения появились ознобы, длительно держалась температура тела на уровне 38°С, обнаружили увеличение СОЭ, анемию, протеинурию. Длительно лечился антибиотиками, однако с этого времени беспокоят вышеперечисленные жалобы. Отмечается усиленная пульсация сосудов шеи, в легких хрипов нет. Выраженная пульсация - над областью сердца, локальная в 6 межреберье кнаружи от срединноключичной линии. Левая граница относительной тупости сердца - на З см кнаружи от срединоключичной линии, верхняя и правая - не изменены. На верхушке и точке Боткина после 1 и I тонов выслушиваются шумы. Во 2 межреберье справа от грудины 2 тон резко ослаблен, шумы после 1 и 2 тонов. АД 130/50 мм рт.ст., пульс 88 в мин., высокий, скорый, полный. Анализ крови: э 4,3х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 7,5х10 /л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 8 мм/час, гистиоциты 2.4 в препарате. Реакция на С-реактивный белок отрицательная, титры анти-о-стрептолизина и антигиалуронидазы ниже 250 ед.
Вопросы:
1. Развитие какого заболевания резко ухудшило состояние больного
2. Какой порок сердца сформировался у больного
3. Характеристика клапанных, полостных, периферических признаков данного порока
4. Что ожидается при рентгенологическом исследовании
5. Какие основные диагностические методы верификации заболевания
Тема 6. ИБС.
Задача № 1
Больной 58 лет доставлен в стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом. Около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не проводилась. Курит 20 сигарет в день. При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД 24 в минуту, в лёгких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум и акцент 2 тона над аортой, АД 110/70 мм рт.ст., пульс 120 в минуту, ритмичный. Анализ крови: эритроциты 4,8×1012/л, лейкоциты 16,2×109/л, СОЭ 10мм/ч
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2 Какие клинические симптомы и данные лабораторных исследований, позволяют поставить предварительный диагноз
3. Какие дополнительные методы необходимы для постановки окончательного диагноза
4. Чем обусловлен в данном случае болевой синдром
5. Выделите основные группы назначенных вами этому больному лекарственных препаратов
Задача № 2
Больной 68 лет, пенсионер. Госпитализирован в клинику с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера при ходьбе на расстояние 100 м. и подъёме на 1 этаж, головокружение, периодические приступы слабости с кратковременной потерей сознания, одышку при ходьбе. Болен в течение 4-х лет. Доставлен «СМП» с улицы – был приступ потери сознания “с судорогами” и непроизвольным мочеиспусканием.
Объективно: состояние тяжелое. Акроцианоз. Периферических отеков нет. На фоне везикулярного дыхания небольшое количество влажных хрипов в задне-боковых отделах легких. Перкуторно- расширение границ сердца влево и вправо. Тоны сердца глухие, периодически звучность 1 тона усиливается (“пушечный тон” Стражеско). Акцент и металлический оттенок 2 тона на аорте. Пульс ритмичен, напряжен, 42 удара в минуту. АД 160/80 мм рт. ст.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: эр. - 4.2×1012/л Нв - 14.5 г/л. л - б,З×109/л, Нв. -145 г/л, СОЭ- 4 мм/час. Лейкоцитарная формула не изменена.
Общий анализ мочи: уд.вес-1014, белок - 0,033 ‰, Л. ед. в п./зр.